抑郁症的规范化治疗及药物选择

关于抑郁症的规范化治疗及药物选择第一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁症的治疗现状分析第二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁症的现状一种慢性的、致残的疾病发病率和死亡率都很高易于复燃终生患病率高达17%

终生危险度在女性中为12%～20%

终生危险度在男性中为4%～12%

重度抑郁症是人类最常见的疾病之一

第三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁症独有的特点抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（18至44岁）抑郁症是慢性疾病，反复率为78%～96%抑郁症是基础医疗机构中最常见的疾病抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院抑郁症的治疗时间会很长病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底，甚至增加复发率

第四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁的典型表现核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等伴发症状群注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状第五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一持续的疲乏感、没兴趣第六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一恶劣心境更常见（抑郁性神经症）持续2年以上的抑郁心情背景抑郁程度轻心情好的时候少，坏的时候多，很少完全缓解中间不能有连续2个月心境好与性格有较大关系可叠加典型的抑郁发作（双重抑郁）综合治疗第七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁的不典型表现“隐匿性抑郁”躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现“激越性抑郁”焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境第八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁症病人就诊途径分析90.1%的抑郁症病人首诊于非精神科；就诊过程中仅19.8%的抑郁症被检出；85.7%已接受各种非抗抑郁剂治疗；36.3%用过气功、迷信治疗；80.2%从未接受过心理咨询。第九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁障碍未被识别的原因抑郁同时伴躯体疾病——隐匿性抑郁抑郁以躯体症状为主诉——抑郁的躯体化单一诊断原则——一元论临床内科医生工作太忙，没有足够时间与病人会谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训第十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一人们似乎已经习惯了这些诊断“神经衰弱”“植物神经功能紊乱”“功能性胃肠道障碍”“胃肠神经官能症”“心脏神经官能症”事实上，国内外专家已经证实，“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”患者中有80%处于抑郁状态，而“胃肠神经官能症”、“心脏神经官能症”患者中有60%以上符合抑郁的诊断。第十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一关于躯体化患有情绪障碍的综合门诊病人50％以上有躯体不适主诉当患者主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、焦虑）时，医生的诊断98％是正确的当患者主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，48％将会被误诊第十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一及时发现和诊断抑郁医生怀有一颗同情心认真地倾听病人的说话承认、共鸣和诱导对专业躯体疾病的深刻理解第十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抗抑郁剂的长程治疗第十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能抑郁症：治疗目标第十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一急性期维持期全病程治疗巩固期抗抑郁药物治疗策略第十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抑郁症治疗各阶段的目的急性期：完全缓解巩固期：预防复燃维持期：预防复发第十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一为什么需要长程治疗？7-24月中发生复燃和复发的患者比例早期停药(n=2849)继续治疗(n=760)MelfiCA,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55(12):1128-1132.

Dataonfile,LillyResearchLaboratories.患者比例%

在发病最初6个月中断治疗患者的复燃和复发风险提高第十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一AHCPR. Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

APA.AmJPsychiatry.1993;150(4suppl):1-26.

WHO.JAffectDisord.1989;17(2):197-198.AHCPR（卫生保健政策研究所）4~9个月APA（美国心理学家协会）4~5个月WHO4~6个月

推荐的巩固期治疗长度第十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一第二十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一1.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.抑郁症的复燃和复发25%患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃超过1/3的患者(占37-54%)病情缓解后一年之内病情复发多数成年患者在最初的4个月内病情复燃老年患者治疗12月后病情易复发发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发提高90%的再复发风险第二十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一为什么依从性很重要?KaplanEM.JClinPsychiatry.1997;58(suppl7):31-35.患者长程治疗的依从性很关键所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性都不高不依从的原因主要有：药物副作用、药物治疗教育、获药不便和遗忘患者的依从性必须经常评估和加强第二十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一患者比例(n=272)

DemyttenaereK,Personalcommunication.我的抑郁症不用治疗也会缓解 85%抗抑郁剂会改变人格 59%只要感觉变好就停药 56%如果感觉糟糕会自行增加药物剂量 98%感觉好转时减少药物剂量 84%我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗 77%

服用抗抑郁剂患者的态度和观点第二十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一中断治疗原因感觉好转 55不良反应 23担心药物依赖 10不舒服的感觉 10没有疗效 10“自己解决问题” 9.0DemyttenaereK,Personalcommunication.患者比例（%）原因第二十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一患者依从性小结患者症状缓解后持续抗抑郁剂治疗4-6周有利于获得良好预后资料显示患者通常不能完成所推荐的治疗过程药物治疗依从性尤其对慢性疾病如抑郁症具有重要意义，因为成功执行治疗方案有利于获得良好的疗效患者治疗依从性差会阻碍抗抑郁剂治疗的成功实施第二十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抗抑郁治疗药物的选择第二十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一既往用药史药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性可获得性及价格抗抑郁药的选用第二十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则第二十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抗抑郁药物的治疗原则

尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药第二十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抗抑郁药物选择的原则

——首先考虑安全性和耐受性Safety（安全性）T

olerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（经济性）S

implicity（易用性）第三十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一理想的抗抑郁药效能对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效对急性期症状缓解有效对所有年龄段的抑郁症都有效起效快成本效益高第三十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一理想的抗抑郁药

可接受性每日用药一次副反应轻对日常生活影响小可用于伴发躯体病者无与食物和其他药物的相互作用过量服用安全第三十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

一线抗抑郁药应选择SSRI，因为它和TCA类疗效相近，但副作用更小

——2004《NICE抑郁指南》

首选用药是SSRIs，因为用药时有更好的耐受性和安全性

——2004《UMHS抑郁指南》5-HT再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。

——2006版《中国抑郁防治指南》各级指南均推荐SSRI

作为抗抑郁治疗的一线用药第三十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一常见的副作用焦虑、激越、失眠对性功能的影响对体重的影响对认知功能的影响对P450酶的影响SSRI的安全性第三十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一左洛复®较少引起焦虑/激越/失眠

——为期8周的对照研究IntClinPsychopharmacol.1993Fall;8(3):197-202患者%1.9%5.4%1.9%7.1%1.9%3.6%0%2%4%6%8%10%焦虑激越失眠左洛复®(n=52)氟西汀(n=56)第三十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一HarveyBH,etal.Theneurobiologyandpharmacologyofdepression.Acomparativeoverviewofserotoninselectiveantidepressants.SAfrMedJ.1997;87(Suppl4):540-50,552.患者百分率左洛复的镇静作用较轻第三十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一SSRIs所致体重增加、性功能降低

与HPG轴关系？体重增加性功能下降骨质疏松症HPG轴紊乱催乳素水平增高5-HT水平升高SSRIs第三十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs抑制5-HT再摄取导致血浆催乳素分泌增高催乳素水平多巴胺5－HTDA和5－HT对催乳素的拮抗作用第三十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一SSRI对性功能的影响a

对性欲，性觉醒和性高潮障碍的综合研究JSexMaritalTher.1997Fall;23(3):165-75.01020304050左洛复氟西汀帕罗西汀文拉法辛20234213性功能障碍的比率a(%)第三十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一SSRI的停药反应

左洛复少，且仅为少量眩晕JClinPsychopharmacol1996;16:356-362患者（%）0246810121416眩晕共济失调感觉异常淡漠恶心多梦失眠头痛帕罗西汀(n=50)氟伏沙明(n=43)左洛复(n=45)第四十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一舍曲林：唯一不降低警觉性操作的SSRI舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的SSRI。因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用Riedeletal.Specificserotonergicreuptakeinhibitionimpairsvigilanceperformanceacutelyandaftersubchronictreatment.JPsychopharmacol.2005Jan;19(1):12-20.2005January第四十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一多巴胺再摄取抑制作用的临床意义阻断DA转运体（增强DA功能）与抗抑郁药疗效有关对伴有巴金森病的患者效果好可能会缓解催乳素水平升高可能会影响认知和动机对于伴有恶劣心境或迟滞的抑郁症患者疗效较好第四十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一综合医院合并用药难以避免第四十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页左洛复®文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4•••••+++•++++++++•+++••••••+++•••••+++++•••••+++•Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)**SSRI药物相互作用**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％第四十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一CYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲糖宁;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、华法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥英由P450酶代谢的常用药物第四十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2002,288:701-9ZLF200503SLD04美国医学协会杂志舍曲林治疗急性心肌梗塞或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁

——SADHART研究第四十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一患者罹患多种心血管系统疾病MI：心肌梗死UA：不稳定心绞痛近期MI或UA患者现病史高血脂70％糖尿病31％既往史充血性心力衰竭12％冠状动脉搭桥术43％既往心肌梗死43％高血压61%第四十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一患者同时服用多种药物

平均每例患者服用11种药物，5种心血管药物！阿司匹林91％β受体阻断剂78％他汀类85％硝酸盐类66％ACE抑制剂53％第四十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一SADHART研究结果抗抑郁药舍曲林心梗随机试验ZLF200503SLD04第四十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一第五十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

左洛复对其他心脏功能指标的影响与安慰剂均没有差异左洛复心血管安全性优越VPC>100bpm百分比（％）010203040VPC50607080心率bpm8090100110QRS时间ms400420440QTcmsPR间期ms150160170180190200mmHg6080100120140舒张压收缩压血压Glassmanetal.JAMA.2002;288:701-9.左洛复组(n=159)安慰剂组(n=157)ZLF200503SLD04第五十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一SADHART研究结果

左洛复对心血管功能没有负面影响左洛复可以安全地与心血管药物合用左洛复可以有效治疗心梗(心绞痛)后抑郁左洛复是合并用药的可靠选择！提示ZLF200503SLD04第五十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一总结就诊于综合医院的患者众多主诉的背后都有可能是抑郁或焦虑等心理问题对这些躯体症状的治疗应从根本入手——抗抑郁治疗抗抑郁的治疗并非一蹴而就，足剂量、足疗程的治疗直接关系着患者的预后及减少抑郁的复发抗抑郁药的选择应遵循STEPS原则左洛复®无论从疗效、安全性或耐受性都能给患者提供全方位的保护，帮助患者恢复正常社会功能第五十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

抗抑郁药循证医学研究新进展

第五十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一临床决策临床研究证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照试验系统综述患者/医生因素文化信仰个人的价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销知识指南伦理怎样为患者选择最佳的临床治疗措施？医生选药的客观依据第五十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一——包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后刘鸣.《用循证医学方法指导临床实践》.中国医学论坛报.什么是高质量的证据？循证医学证据充分客观结果真实第五十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一系统性综述和Meta分析随机双盲对照试验队列研究病例对照研究系列病例分析病例报告观点、评论、意见动物研究离体(“试管”)研究《循证医学中文献证据等级标准的系统性综述》.药物流行病学杂志,2002;11(3):145-148.证据金字塔如何从循证医学角度解读临床研究？证据等级低高第五十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一期刊缩写2005被引用总数影响因子ImmediacyIndex2005文章数引用半衰期SCIENCE34599130.9276.3988277.3LANCET13161623.4076.2534237.1JAMA-JAMMEDASSOC9571523.3325.0823806.5ANNINTERNMED3839613.2544.3541758.5ARCHGENPSYCHIAT2854212.6422.303122>10.0AMJPSYCHIAT353388.2861.1363027.4PSYCHOLREV134237.9862.22935>10.0JNEUROSCI967327.5061.25412325.8NEUROBIOLAGING60465.3121.4291635.4JCLINPSYCHOPHARM45105.1450.824916.1JCLINPSYCHIAT144375.0380.7512535.6PSYCHOTHERPSYCHOSOM17644.9660.511476NEUROLOGY544394.9471.0987776.7PSYCHONEUROENDOCRINO38264.3810.8621096.4PSYCHOPHARMACOLOGY182553.9940.44487.7PSYCHOSOMMED65863.6420.2841557.5PSYCHOLMED94163.4760.5281598.3PSYCHIATRES-NEUROIM15982.6560.067755.6PSYCHOSOMATICS21702.3360.203697.1PSYCHIATRY108220.42921>10.0常见期刊影响因子排序第五十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一各类抗抑郁药物间疗效相似，但舍曲林和文拉法辛略胜一筹

—AnnInternMed.2005Sep20;143(6):415-426.有关老年抑郁的最大规模的安慰剂对照试验：左洛复在躯体疾病共病抑郁的老年患者治疗中的疗效、安全性和耐受性证据

—Sheikh,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52:86-92.SADHART研究：左洛复在心血管共病抑郁患者治疗中的的安全性证据

—Glassman,etal.JAMA.2002;288:701-709.左洛复拥有多个高级别循证医学证据证明其抗抑郁治疗的疗效和安全性左洛复在卒中后抑郁患者中应用的安全性证据

—Rasmussenetal.Psychosomatics,2003;44:216-221.第五十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一—CiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.

左洛复被推荐为：

中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择《柳叶刀杂志》新证据“Clinicallyimportantdifferencesexistbetweencommonlyprescribedantidepressantsforbothefficacyandacceptabilityinfavourofescitalopramandsertraline.Sertralinemightbethebestchoicewhenstartingtreatmentformoderatetoseveremajordepressioninadultsbecauseithasthemostfavourablebalancebetweenbenefits,acceptability,andacquisitioncost.”第六十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一关于不同抗抑郁药治疗急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的meta-分析2009年1月28日发表于顶级医学杂志《柳叶刀》LancetCiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.

左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据第六十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一本研究的目的是为了评估不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药提供有用的指导研究入选117项1991年-2007年的随机对照临床试验，25928例急性期（6-12周）的中、重度抑郁患者本次研究不包括安慰剂对照试验及产后抑郁的女性患者研究药物包括：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛结果分析采用直接(随机对照试验)和间接(与相同的试验对比)两种对比分析方法，减少了可能因研究者的倾向性而带来的结果偏差研究全过程无任何一家医药公司的介入研究概述第六十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一检索相关研究的文献345篇初筛标题和摘要之后排除98篇增加27篇参考文献274篇检索全文后进入下一步更细致的分析精细筛选后排除172篇68篇重复11篇会议摘要(不能提取任何数据)39项非随机设计4项未包括活性对照药5篇无全文18项不能提取任何数据27项综述或荟萃分析15项未发表的研究(来自于药厂)入选117篇随机对照研究的文献其中27篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药比较研究筛选程序第六十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一研究结果-有效性分析舍曲林有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀第六十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一0.11050.3安非他酮0.93(0.69-1.27)西酞普兰1.07(0.70-1.64)艾司西酞普兰1.12(0.77-1.61)氟西汀1.42(1.13-1.78)氟伏沙明0.83(0.36-1.88)米那普仑0.48(0.08-2.87)米氮平1.03(0.66-1.61)帕罗西汀1.76(0.93-3.32)瑞波西汀1.37(0.41-4.54)文拉法辛0.87(0.59-1.29)1.00.73舍曲林更优其他抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)舍曲林vs.直接比较：随机试验比较治疗舍曲林与其他抗抑郁有效性的直接比较优势比(随机对照试验)第六十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一0.11070.3安非他酮0.87(0.72-1.05)西酞普兰0.88(0.72-1.07)度洛西汀0.79(0.62-1.01)艾司西酞普兰1.06(0.88-1.27)氟西汀0.80(0.69-0.93)氟伏沙明0.79(0.61-1.01)米那普仑0.81(0.60-1.11)米氮平1.10(0.90-1.36)帕罗西汀0.82(0.69-0.96)瑞波西汀0.54(0.41-0.71)文拉法辛*(舍曲林vs.)0.98(0.82-1.16)1.00.83舍曲林更优支持抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)vs.舍曲林间接比较：与相同的试验对比所得的综合结果比较舍曲林与其他抗抑郁有效性的间接比较优势比(与相同试验对比)第六十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一研究结果-可接受性分析舍曲林、艾司西酞普兰、安非他酮和西酞普兰较其它新一代抗精神病药的可接受性