抗菌药物临床应用管理相关规定要点解读

关于抗菌药物临床应用管理相关规定要点解读第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物临床应用专项整治活动卫办医政发[2009]38号文第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一基本概念抗菌药物定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一基本概念品种一种通用名（即化学结构名）为一种品种。如：头孢呋辛钠化学名:(6R,7R)-7-[2-呋喃基(甲氧亚氨基)乙酰氨基]3-氨基甲酰氧甲基-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂二环[4.2.0]辛-2-烯-2-甲酸钠盐第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一基本概念品规

同一通用名同一剂型同一规格同一厂家如：头孢呋辛西力欣注射剂型0.75g/瓶葛兰素史克达力新注射剂型0.75g/瓶深圳致君达力新口服剂型0.25g*6片/盒深圳制药赛福欣口服剂型0.25g*12片/盒珠海联邦制药

………品规第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一基本概念住院患者抗菌药物使用强度(DDD)：每100人天中消耗抗菌药物的DDD数抗菌药物消耗量（累计DDD数）抗菌药物使用强度=

------------------------------------------*100

同期收治患者人*天数DDD值：按照WHO推荐的药物限定日剂量，同一通用名的药物剂型不同，DDD值也不同某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量除以DDD值抗菌药物消耗量（累计DDD数）=所有抗菌药物DDD数的和收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一基本概念住院患者抗菌药物使用强度DDD值意义：体现住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及是否联合用药某院住院患者抗菌药物使用强度DDD值越高，说明该院住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及联合用药越多第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第6条抗菌药物临床应用实行分级管理1.非限制使用级----经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物2.限制使用级----与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用3.特殊使用级----具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第6条抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案上海市抗菌药物分级管理目录（2012版）于2012年8月1日起施行

第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第二章组织机构和职责第7条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人第9条抗菌药物管理工作组药事管理与药物治疗学委员会下设医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成医务、药学等部门共同负责日常管理工作第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第二章组织机构和职责第10条抗菌药物管理工作机构或专（兼）职人员主要职责1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施2.审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件并组织实施3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施4.对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第二章组织机构和职责第11条二级以上医院设感染性疾病科、配备感染性疾病专业医师

→技术指导，参与管理工作第12条二级以上医院配备抗菌药物等相关专业的临床药师→技术支持，患者用药教育，参与管理工作第13条二级以上医院根据实际需要，建立临床微生物室→开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验→技术支持，参与管理工作第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第16条制定本机构抗菌药物供应目录（包括采购品种品规）

未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购第17条严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种和数量同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种第19条

定期调整抗菌药物供应目录品种结构调整周期原则上为2年，最短不得少于1年第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第21条抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物第22条因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录外抗菌药物，可启动临时采购程序→由临床科室提出申请，说明抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由→经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用→同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次→调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第23条建立抗菌药物遴选和定期评估制度遴选和新引进抗菌药物品种：→由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议→抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意→药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第23条建立抗菌药物遴选和定期评估制度（续）品种或品规清退或更换：→存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况→临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见→清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案→更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第24条医生处方权限：高级职称→特殊使用级中级职称→限制使用级初级职称→非限制使用级培训考核：定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训考核合格后，获得相应的抗菌药物处方权和调剂资格第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第26条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证预防感染、治疗轻度或者局部感染应首选非限制使用级抗菌药物严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第27条严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方

特殊使用级抗菌药物会诊人员：由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一我院抗菌药物分级管理非限制类

由具有抗菌药物处方权的医师开具限制使用类

由具有抗菌药物处方权的主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具特殊使用类

经以下7位抗感染专家（叶军、张洁、顾宗元、王雄彪、王磊、陈腾、承解静）中的任意一位会诊同意，由具有抗菌药物处方权的副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师开具第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第28条抗菌药物越级使用原则：抢救生命垂危的患者等紧急情况，应当详细记录用药指证于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续第29条制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第30条开展抗菌药物临床应用监测工作分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况评估抗菌药物使用适宜性对抗菌药物使用趋势进行分析对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第31条根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物临床微生物标本检测结果未出具前，根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整

第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物临床应用管理办法第三章抗菌药物临床应用管理第32条开展细菌耐药监测工作，建立预警机制：

1.主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员2.主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药3.主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用4.主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第三章抗菌药物临床应用管理第33条建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度→对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示→对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报→按要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告→非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次→限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次抗菌药物临床应用管理办法第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第三章抗菌药物临床应用管理第35条对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

1.使用量异常增长的抗菌药物

2.半年内使用量始终居于前列的抗菌药物

3.经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物

4.企业违规销售的抗菌药物

5.频繁发生严重不良事件的抗菌药物抗菌药物临床应用管理办法第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第四章监督管理第44条抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据第45条对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权抗菌药物临床应用管理办法第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第四章监督管理第46条医师出现下列情形之一的，应当取消其处方权：

1.抗菌药物考核不合格的

2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的

3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的

4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的

5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的抗菌药物临床应用管理办法第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一第四章监督管理第47条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格

第48条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格

抗菌药物临床应用管理办法第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物临床应用专项整治活动卫办医政发[2009]38号文第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理1.Ⅰ类切口手术：

一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间2.给药方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时3.对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

注：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉1-2g头孢拉定1-2g

头孢呋辛1.5g头孢曲松1-2g甲硝唑0.5g对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1.经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染2.其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本院细菌耐药监测结果选用该类药物3.严格控制作为外科围手术期预防用药4.对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

三、严格执行抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理

1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗（注：2012年上海分级管理目录设为限制使用级）、头孢噻利

2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南

3.糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁

4.抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

三、严格执行抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录

第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一

卫办医政发[2009]38号文

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物临床应用专项整治活动卫办医政发[2009]38号文第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（一）开展抗菌药物临床应用基本情况调查抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口预防使用率、门诊使用处方比例急诊抗菌药物处方比例不超过40%特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度（二）严格落实抗菌药物分级管理制度特殊抗菌药物不得在门诊使用按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行抗菌药物临床应用专项整治活动第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（三）建立抗菌药物遴选和定期评估机制，加强购用管理各级医疗机构抗菌药物品种采购数量三级医院：不超过50种二级医院：不超过35种肿瘤医院：不超过35种口腔医院：不超过35种儿童医院：不超过50种妇产医院：不超过40种精神病医院：不超过10种抗菌药物临床应用专项整治活动第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（四）建立抗菌药物遴选和定期评估机制，加强购用管理头霉素类抗菌药物不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种

抗菌药物临床应用专项整治活动第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（五）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度医院属性住院患者使用率(%)门诊处方比例(%)急诊处方比例(%)DDDs综合医院60204040口腔医院70205040肿瘤医院40101030儿童医院60255020精神病院55105妇产医院60202040抗菌药物临床应用专项整治活动第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（五）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时原则上不预防使用抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治活动第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（六）加强临床微生物标本检测和细菌耐药性监测原则：医疗机构应根据细菌检测结果合理选用抗菌药物住院患者治疗用抗菌药物接受限制级抗菌药物者微生物标本送检率不低于50%接受特殊级抗菌药物者微生物标本送检率不低于80%2013年送检率指标较2011年更严格更细化2011年专项整治要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%抗菌药物临床应用专项整治活动第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一（七）落实抗菌药物处方点