外科休克病人护理外科护理学

外科休克病人护理外科护理学外科护理学第三章外科休克病人的护理张乳霞山东医学高等专科学校第三章外科休克病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点概述低血容量性休克病人的护理感染性休克病人的护理1．概念：休克、有效循环血容量、休克指数、全身性炎症反应综合征。2．各类休克的共同病理生理特点是组织灌注不足。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。休克可引代谢的改变及器官的继发性损害。3．休克病人的典型表现是面色苍白、手足湿冷、呼吸急促、血压下降、脉搏增快、尿量减少。休克早期血压可不下降。4．安置病人于休克体位；补充血容量依据是中心静脉压及血压等变化，尿液是监测血容量的简单、有效指标；必须在补足血容量的基础上应用扩血管药物；感染性休克病人应短期大剂量应用糖皮质激素。本章重点难点第一节概述案例导入徐先生，37岁，因右上臂被匕首刺伤20分钟，急诊入院。徐先生自述15分钟前因与他人发生争吵，被匕首刺伤右上臂，当即流血不止。查体：T36.5℃，P100次/分钟，R20次/分钟，BP90/60mmHg，神志尚清楚，面色苍白。右上臂有一伤口。作为急诊外科护士，接诊时，请思考：1.应首先对徐先生采取哪项护理措施？2.估计徐先生的失血量有多少？第一节概述一、定义与分类

根据病因可将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常见。休克定义是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。有效循环血容量定义

指单位时间内通过心血管系统运行循环的血量,不包括贮存于肝、脾等血窦或停滞于毛细血管中的血量。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。第一节概述二、病理生理有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→心跳加快、心排出量增加微动脉、毛细血管前括约肌收缩动静脉短路开放

微循环收缩期微循环扩张期

微动脉、毛细血管前括约肌开放后括约肌收缩

微循环“只进不出”回心血量增加微循环衰竭期血液淤滞→血液粘滞度升高→微血栓形成→DIC，消耗大量凝血因子→出血倾向第一节概述微循环变化二、病理生理1.代谢性酸中毒2.能量代谢障碍ATP↓钠泵功能障碍→细胞水肿、高钾血症代谢的变化内脏器官的继发性损害肺ARDS肾脏急性肾功能衰竭心局灶性心肌坏死和心功能衰竭脑脑水肿和颅内压增高胃肠道黏膜缺血、缺氧，可发生应激性溃疡肝脏肝功能衰竭第一节概述三、护理评估了解引起休克的各种原因，如有无大量失血、失液、严重烧伤、损伤等。健康史身体状况第一节概述三、护理评估-辅助检查第一节概述三、护理评估-处理原则一般紧急措施止血：立即采取措施控制大出血；保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物或分泌物；体位：取去枕平卧位或头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保暖。补充血容量先快速输入晶体液，后输入胶体液积极处理原发病纠正酸碱平衡失调休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需用碱性药物纠正，常用的碱性药物：5%碳酸氢钠溶液应用血管活性药物在补足血容量前提下使用，要慎重治疗DIC改善微循环应用肝素抗凝治疗；DIC晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药皮质类固醇和其他药物的应用早期大剂量应用糖皮质激素第一节概述四、护理问题与护理目标护理问题护理目标体液不足病人能维持体液平衡，表现为生命体征平稳气体交换受损病人呼吸道通畅，呼吸平稳体温异常病人体温维持正常有感染的危险病人未发生感染，或感染发生后被及时发现并处理有受伤的危险病人未发生意外损伤第一节概述五、护理措施1.体位：取去枕平卧位或将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。2.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道3.合理补液：休克病人一般先快速输入晶体液,后输胶体液4.抗休克裤的使用：休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分钟测血压一次5.记录出入量：应有专人准确记录24小时出入量6.严密观察病情变化恢复有效循环血容量第一节概述五、护理措施应用血管活性药物时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1次血压。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭。改善组织灌注1．维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，及时清除气道分泌物。严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2.监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、深浅度。3.吸氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min。呼吸道管理第一节概述五、护理措施严格执行无菌技术操作规程；遵医嘱应用有效抗生素；保持床单清洁、干燥。预防感染维持正常体温1.保暖：用加盖棉被、毛毯和调节病室内温度等措施，进行保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。但切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温。2.降温：高热病人予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。3.库存血的复温：将库存血置于常温下复温后再输第一节概述第二节失血性休克病人的护理一、病因及发病机制由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克；通常在迅速失血超过全身总血量的15%～20%时，即出现休克。失血性休克在外科休克中很常见。第二节失血性休克病人的护理二、护理评估1.意识：休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊。2.皮肤色泽及温度：休克晚期可出现发绀，皮肤呈花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。3.血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压小于30mmHg。4.脉搏：临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.0～1.5表示有休克；＞2.0为严重休克5.呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。6.体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。7.尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量大于30ml／h时，表明休克有改善。身体状况第二节失血性休克病人的护理二、护理评估1.补充血容量：先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml，观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2.止血：在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带，三腔双囊管压迫，纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。处理原则第二节失血性休克病人的护理补液是纠正失血性休克的重要保证。补液的种类和速度是纠正休克的关键。应迅速建立两条以上的静脉通路，快速补充平衡盐溶液，改善组织灌注。三、护理措施第二节失血性休克病人的护理第三节感染性休克病人的护理案例导入钟先生，30岁。4天前因“双下肢及会阴部烧伤”入院。入院后给予清创、补液、抗感染等处理。伤后第4天出现寒战、高热、四肢厥冷、尿量明显减少。查体：T38.9℃，P116次/分钟，R24次/分钟，BP110/75mmHg。创面有脓性渗出物，有恶臭。如果你是责任护士，请思考：

1.钟先生发生了何种并发症？

2.应对钟先生采取哪些护理措施。第三节感染性休克病人的护理一、病因和病理生理感染性休克定义是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍，致组织缺氧、代谢紊乱和细胞损害。第三节感染性休克病人的护理二、护理评估了解病人有无胆道、肠道、腹膜、泌尿道、呼吸道等严重感染及大面积烧伤。了解有无感染的诱因及免疫系统的慢性疾病。SIRS：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分钟；呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜

；白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞10%。健康史身体状况处理原则纠正休克与控制感染并重。在休克未纠正以前，将抗休克放在首位，兼顾抗感染。休克纠正后，控制感染成为重点。第三节感染性休克病人的护理三、护理措施1．病情观察：观察意识、面色、脉搏、血压、尿量等。外科感染病人若体温突升至40℃以上或突然下降，则表示病情危重。2．控制感染：遵医嘱大剂量使用有效抗生素，必要时采集标本行细菌培养，在病人寒战、高热时采集血培养标本，以提高检出率。3．对症护理--高热：给予物理降温，可将冰帽或冰袋置于头部、腋下、腹股沟等处；也可用4℃等渗盐水100ml灌肠；必要时采用药物降温。第三节感染性休克病人的护理1.本章主要介绍休克