临床技能操作手册（第七版）

实习医师临床技能操作手册

广西医科大学第一临床医学院

第一附属医院

前S

医学是一门实践性很强的学科。临床实习是医学生在校期间最

后的学习，也是最重要的时段。通过这一阶段的学习，医学生必须

掌握基本临床技能。为了帮助实习医师更好地完成临床实习，提高

临床技能，我们根据全国高等医药院校临床医学专业面向21世纪课

程教材内容，参阅有关学科进展和新标准，结合作者的临床经验，

理论联系实际，编撰这本《实习医师临床技能操作手册》。本书着重

介绍实习医师要求掌握的临床技能操作，还编写了各项临床技能的

评分标准，方便教师评价实习医师各项临床技能的掌握程度，内容

新颖，简明扼要，重点突出，条理分明，查阅方便。除对实习医师

外，本书对低年资医师、进修医师及基层医务人员学习也有裨益。

本书参加编写人员均为各科在第一线工作的教授或副教授，他

们有丰富的专业知识和临床经验，熟知医学教学情况，基础扎实，

该书每一章节是积他们多年医学实践而铸成。另外，本书在完稿后，

还经过相关教研室主任的审阅。

由于本书涉及临床各科，作者众多，限于水平，难免有缺点和

不当之处，恳请读者不吝赐教。

赵劲民

2007年12月

《实习医师临床技能操作手册》编委会

主编：赵劲明伍伟锋唐安洲

编委：黎乐群陈一强李幕军龙凤宜农光民莫雪安

王琳琳徐红程鹏郭雅陈茂伟曾自三

姜海行温汉春李其斌梁象东彭志刚唐玉兰

梁自乾韦强王红阮玉山肖绍文刘德云

韦庆军欧奇志廖宁

目录

一、要求掌握的基本临床技能操作...........................1

二、各项临床技能操作的具体内容...........................3

内科................................................4

病历书写的基本要求................................4

完整病历书写的格式与内容.........................5

全身体格检查顺序及内容..........................13

体格检查规范化操作要点..........................19

心肺复苏........................................32

胸膜腔穿刺术.....................................35

腹腔穿刺术.......................................37

骨髓穿刺术.......................................39

腰椎穿刺术.......................................41

心电图检查.......................................43

外科...............................................45

洗手、穿衣、戴手套................................45

手术区皮肤消毒、铺巾..............................49

切开、止血、缝合..................................52

换药术...........................................55

拆线术...........................................57

导尿术...........................................58

石膏固定技术.....................................60

小夹板固定技术...................................62

妇产科...............................................64

阴道窥器检查.....................................64

双合诊...........................................65

三合诊...........................................66

直肠-腹部诊......................................67

产科四步触诊法...................................68

骨盆外测量.......................................69

测量宫高及腹围...................................70

胎心听诊.........................................71

儿科...............................................72

胫骨穿刺术.......................................72

鼻导管给氧.......................................73

吸痰法...........................................74

三、各项临床技能操作的评分标准..........................75

实习医师病历书写评分标准........................76

心肺复苏术考核评分标准..........................78

胸穿或腹穿术考核评分标准........................80

骨髓穿刺术考核评分标准..........................82

腰椎穿刺考核评分标准............................84

心电图检查考核评分标准..........................86

换药术考核评分标准...............................88

拆线术考核评分标准..............................90

切开、止血、缝合考核评分标准.....................92

洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准.........94

手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准.................96

导尿术考核评分标准..............................98

石膏固定术考核评分标准..........................100

小夹板固定术考核评分标准.......................102

妇科检查（盆腔检查）考核评分标准................104

产科腹部检查考核评分标准.......................106

产科骨盆外测量考核评分标准.....................108

小儿胫骨穿刺术考核评分标准.....................110

鼻导管给氧考核评分标准.........................112

吸痰法考核评分标准..............................114

一、要求掌握的基本临床技能操作

内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压

等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。

外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作（洗

手、戴无菌手套、消毒铺巾等）以及手术基本技能（皮肤切开、止

血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷

带及小夹板固定术；拆线术、换药术。

妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、

窥阴器检查、双合诊（必要时三合诊）、拆线、换药、术野消毒、穿

手术衣、戴手套。

儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复

苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。

2

二、各项临床技能操作的具体内容

3

内科

病历书写的基本要求

1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细

的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学

地判断。

2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使

用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾

病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，

无内容者划“/”或“一”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码;

双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应

注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成

2003-07-06,15：08；若书写出现错字或错句，应在错字或错句

上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

3、遵守病历规范管理制度。实习医师、试用期医师书写的病

历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审

查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写

的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法

律仲裁的依据。

4

完整病历书写的格式与内容

姓名：性别：年龄：籍贯：职业：

婚姻：民族：

住址电话

入院日期：病史陈述者：可靠程度：

主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症

状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1〜2句，20字左

右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进

行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院

定期化疗。

现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、

诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括:

1.起病情况及患病的时间；

2.主要症状特点；

3.病因与诱因；

4.病情的发展与演变；

5.伴随症状；

6.诊疗经过；

7.病程中的一般情况。

既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；

3、预防接种史；4、手术、外伤史：5、中毒及输血史；

6、过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋

气、盗汗、结核病史等。

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循环系统：有无心悸、气短、紫绢、心前区痛、晕厥、下肢水肿、

高血压史及心脏病史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、呕吐、呕血、吞咽困难、

腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。

泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、

乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫瘢及出血点，有

无鼻蚓、齿龈出血等出血倾向等。

内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性

征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改

变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损

等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节崎

形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉

挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史；

3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；

4、有否冶游史。

婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

月经及生育史：

行经（天数）

初潮年龄--------------月经时间（或绝经期年龄）,

间隔（天数）

并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流

数一存活数。并记录计划生育措施。（对妇产科病人，应按其专科要

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求记述之）。

家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属

的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、

肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常

运动障碍及精神病等。

体格检查

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），

体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自

动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗

等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正

常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语）,

精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶

病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发组、黄染），是否有脱水、

多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或

肿块、痿管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、

大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部

位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、

大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、

痛，瘦管或疤痕。

头部及其器官：

头颅：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有

无癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼

球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤

泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是

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否等大，等圆），对光反应如何及。鼻泪管是否通畅。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压

痛等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、

出血.、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皴裂、溃疡），牙齿（踽

齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢

脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运

动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有无发疹、出

血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、

假膜。咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅

垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。

颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。

甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、

震颤及杂音）。

胸部：

胸廓：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深

度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结

节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回

流方向异常。

肺脏:

望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、

呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。

触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

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听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、

强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无

胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：

望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范

围、强度）。

触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部

位、时间和强度）。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙

距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线

的距离。如图示：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

n

ni

IV

V

左锁骨中线距正中线厘米。

听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的

比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方

向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、

左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉

及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏

动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。

腹部：

望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条

纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹

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围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度）,

拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、

压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝

下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、

边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满

意时，可用浮沉法探知其大小。胆囊：可否触及大小、形态、压痛。

脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，

如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；第一AB线是左锁骨中

线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自锁骨

中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是DE,

是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正

数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。

肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。膀胱：膨胀者记

其上界，输尿管有无压痛点.

叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有

无移动性浊音、肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血

管杂音，并记录其部位及性质等。

直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘦、溃疡、湿疣等，必

要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛

门镜检查。

外生殖器：根据病情需要检查。

脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，

运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力

如何？有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、

痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无

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水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。

神经系统：

生理反射：浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）

深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、

膝蹦反射及跟蹬反射）

病理反射：Hoffmonn氏征、Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock

氏征。

脑膜刺激征：颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。

Lasaque氏征

专科检查：

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书

写，只写“见xx专科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查II期。

1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。

2、各专科专病及各种术前常规检查项目等

3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。

病历摘要

简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查

的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300-500

为宜。

基本内容：（1）患者姓名，性别，年龄，职业。（2）主诉及入院时

间和方式。（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，

有鉴别意义的阴性症状。（4）简介既往史、个人史、家族史（无特

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殊)。(5)主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、

触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征)。

(6)实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。

诊断

诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾

病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽

可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的

诊断，可以在病名后加“？工或在“待查”后面按照诊断可能性大

小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？2、肝

硬化？。完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。

住院医师签名/实习医师签名

记录日期：200X-XX-XX,XX：

姜海行

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全身体格检查顺序及内容

(-)全身体格检查遵循的基本原则如下：

1、全身体格检查的内容务求全面系统。

2、全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。

3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则。

4、体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意

原则的灵活性。

5、全身体格检查的顺序：

以卧位患者为例：一般状况和生命体征一头颈部一前、侧胸部

(心肺)患者取坐位>后背部(包括肺、脊柱、肾区、撕部)卧位,

腹部一四肢f肛门直肠一外生殖器一神经系统(最后站位)。

6、强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。

7、掌握检查的进度和时间，一般应尽量在30-40分钟内完成。

(二)全身体格检查的基本项目及顺序

1、一般检查及生命体征

(1)准备和清点器械(听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手

电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等)

(2)自我介绍(说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患

关系)

(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态

(4)当受检者在场时洗手

(5)测量体温(腋温，10分钟)

(6)用双手同时触诊双侧梯动脉，检查其对称性，触诊梯动脉

至少1分钟

(7)计数呼吸频率至少30秒

(8)测右上肢血压二次

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2、头颈部

(9)观察头部外形、毛发分布、异常运动等

(10)触诊头颅

(11)视诊双眼及眉毛

(12)检查下睑结膜、球结膜和巩膜

(13)检查眼球运动(检查六个方位)，检查眼球震颤

(14)检查瞳孔直接对光反射

(15)检查瞳孔间接对光反射

(16)检查集合反射

(17)触诊双侧外耳及耳后区，检查乳突压痛

(18)检查鼻外形及鼻腔

(19)检查额窦，注意压痛

(20)检查筛窦，注意压痛

(21)检查上颌窦，注意压痛

(22)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔

(23)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底

(24)借助压舌板检查口咽部及扁桃体

(25)暴露颈部，检查颈椎活动度

(26)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

(27)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)、触诊甲状腺侧叶(配合吞

咽)。

(28)触诊气管位置

(29)分别触诊左右颈动脉。

(30)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴

结、须下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。

3、前、侧胸部

(31)暴露胸部

(32)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

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(33)用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴

结

(34)触诊胸壁弹性、有无压痛

肺脏

(35)检查双侧呼吸运动度

(36)检查有无胸膜摩擦感

(37)检查双侧语音震颤(上、中、下，双侧对比)

(38)叩诊双侧肺尖

(39)叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)

及肺下界

(40)听诊双侧肺尖

(41)听诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比),

于侧胸部听诊胸膜摩擦音

(42)检查双侧语音共振(上、中、下，双侧对比)

心脏

(43)观察心尖、心前区搏动(正面与切线方向观察)

(44)触诊心尖搏动(两步法：手掌及手指)

(45)触诊心前区

(46)叩诊左侧心脏相对浊音界，叩诊右侧心脏相对浊音界

(47)测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离

(48)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)

(49)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)

(50)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)

(51)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)

(52)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)

(53)检查奇脉，水冲脉、毛细血管搏动征

4、背部

(54)请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉

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(55)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动，检查胸廓活动度及其

对称性

(56)触诊双侧语音震颤

(57)触诊有无胸膜摩擦感

(58)叩诊双侧后胸部

(59)叩诊双侧肺下界

(60)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)

(61)听诊双侧后胸部

(62)听诊有无胸膜摩擦音

(63)听诊双侧语音共振

(64)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛

(65)检查双侧肋脊角有无叩击痛

(66)触诊脊柱有无畸形、压痛

(67)直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛，间接叩击法检查脊椎

有无叩击痛

5、腹部

(68)正确暴露腹部

(69)请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静

呼吸

(70)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等

(71)听诊肠鸣音至少1分钟

(72)听诊腹部有无血管杂音

(73)叩诊全腹

(74)右锁骨中线上叩诊肝上界，右锁骨中线上叩诊肝下界

(75)左腋中线上叩诊睥下界及前界

(76)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)

(77)检查有无肝胆扣击痛

(78)触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

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(79)检查上腹部有无压痛和反跳痛，检查麦氏点有无压痛和

反跳痛

(80)在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏

(81)在前正中线上单、双手法触诊肝脏

(82)检查肝颈静脉回流征

(83)检查胆囊触痛征

(84)双手法触诊脾脏

(85)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏

(86)双手法触诊肾脏

(87)检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛

(88)检查振水音

(89)检查液波震颤

(90)检查腹壁反射

(91)触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组

(92)触诊股动脉搏动

6、上肢

(93)暴露上肢

(94)触诊滑车上淋巴结

(95)检查肱二头肌反射

(96)检查肱三头肌反射

(97)检查梳骨骨膜反射

(98)检查Hoffmann征

7、下肢

(99)暴露下肢

(100)检查胴窝淋巴结

(101)检查有无凹陷性水肿

(102)触诊双足背动脉

(103)检查跖反射

17

(104)检杳膝反射

(105)检查跟腱(踝)反射

(106)检查嵌阵挛

(107)检查踝阵挛

(108)检查Babinski征

(109)检查Chaddock征

(110)检查Oppenheim征

(111)检查Gordon征

8、去枕

(112)检查颈强直

(113)检查Brudzinski征

(114)检查Kernig征

(115)检查Lasegue征

9、站立

(116)检查腰椎活动度

姜海行

18

体格检查规范化操作要点

步

操作内容操作要点

骤

医生要熟悉器材的存放地点，亲自准备，体检器

材包括：听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉

1器材准备签、软尺、直尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、

手表或时钟，所用工具放于治疗盘中（须铺治疗

巾）。

面容、表情、皮肤以望诊为主、营养状态需观察

观察发育、营

皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况，判断意

2养、面容、表

识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过

情、意识。

程中贯彻。

①手持体温计的上中部，将汞柱甩到36℃以下；

②将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用h

3测量体温

臂将体温计夹紧；③问诊或体检开始便测体温，

10分钟后读数。

4呼吸计数以胸廓或腹部起伏为准，计数1分钟。

示指、中指、无名指同时触诊梯动脉30秒，如

5脉搏计数

心律不齐则需计数1分钟。

①仰卧位或坐位，测右上肢，前臂外展45°；

②袖带与右心房同一水平即位于第四肋软骨、卧

位放在腋中线水平；③气袖中央位于肱动脉表

面，且袖带下缘在肘横纹之上2-3cm；④听诊或

6测血压触诊肱动脉同时给气袖充气确定收缩压的大致

水平后，再将汞柱升高20-30mmHg才开始缓慢

放气,每秒速度2-3mmHg；⑤视线与水银柱表面

保持水平读取血压值；⑥完全放气，至少2分钟

后重复一次。

19

步

操作内容操作要点

骤

望诊为主，特别注意毛发和眉毛有无稀疏、有无

7头颅检查

眼睑水肿、眼裂对不对称、突眼；触诊有否包块。

先翻转下眼睑（同时嘱病人往上看），然后翻转

上眼睑，方法：用示指、拇指捏住上睑中部的边

检查上下睑结

缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，

8膜、球结膜、

然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑

巩膜、角膜

缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和，

以免引起受检者的痛苦和流泪。

检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位），

用右手示指置于受检者前30〜40cm处，嘱病人

固定头位或用左手拇指按压其额部予以限制，眼

睛跟随检查者的右手移动，先左眼后右眼。一般

检查眼按左f左上f左下，右一右上f右下6个方向的

9

球运动顺序，检查每个方向都要从中位开始，不能将各

方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在个方向

是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指

在水平和垂直方向运动数次，观察有否眼球震

颤。

用手电光检查瞳孔形态、大小，双侧是否等大等

圆，直接和间接对光反射（后者注意用手隔开双

眼）。集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（检

10瞳孔查者右示指），然后将目标迅速移近眼球距眼球

约20cm处），观察瞳孔缩小和眼球内聚的情况。

在检查前者时，手的移动较后者的移动稍快。检

查时应各做一次。

观察鼻的外形、鼻腔粘膜情况、外耳及外耳道（必

11鼻、耳望诊

要时可用手电光）。

20

步

操作内容操作要点

骤

检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区，其余

四指置于两侧固定头部。具体方法是：①额窦：

鼻旁窦（上颌检查者双手置于两侧颍部，双手拇指分别置于病

窦、额窦、筛人左右眼眶上方稍内，用力向后方按压；②筛窦：

12

窦）检查者双手置于飘部耳廓部，双手拇指分别置于

压痛病人鼻根部与眼内毗处向内后方按压；③上颌

窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分

别于左右眼眶下向后按压。

望诊口唇（颜色、湿度）、舌质、舌苔、口腔粘

膜（用电筒和压舌板观察）、牙齿。用压舌板将

舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，同时嘱病

口腔、咽部和

13人发“啊”，此时软腭上抬，在手电照明的配合

扁桃体

下观察软腭、扁桃体，咽后壁等。特别注意粘膜

有无滤泡、充血、水肿、分泌物和扁桃体肿大的

情况。肿大的扁桃体可分可分三度。

颈强直：病人去枕平卧，两下肢伸直、检查者一

手轻压胸部以固定身体，另一手轻轻托起其枕

14颈强运动

部，使颈部向前屈曲，正常人下须可与前胸部接

触。注意颈部屈曲同时是否有抵抗和颈后疼痛。

检查者在病人的右侧，充分暴露颈部，让患者取

30°〜45°的半卧位，头部转向左侧，医生从正

面或侧面观察右颈内静脉充盈的高度和搏动情

况，必要时可用手触诊颈静脉的张力。正常人在

颈静脉充盈和

15上述体位时颈静脉的充盈水平仅限于锁骨上缘

怒张

至下颌角距离的下2/3以内。

21

步

操作内容操作要点

骤

触诊顺序：耳前一耳后f枕后f颌下f须下f颈

前三角f颈后三角f锁骨上区f腋窝f滑车上。

用浅部触诊法，具体方法是：①颈部淋巳触诊时

被检者头稍低，或偏向检查侧，使皮肤、肌肉放

松；②锁骨上淋巴结触诊：患者坐位或卧位，

头稍向前屈，左手触右侧，右手触左侧；③腋

头颈部淋巴结窝：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右

16

群检查手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深

至腋窝顶部，依次触诊腋尖一中央f胸肌f肩胛

下f外侧淋巴群。右手触左侧。④滑车上：检

查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向

上，小指抵在肱骨内上牌，无名指、中指、示指

并拢在肱二头肌与肱三头肌沟纵行、横行滑动触

摸。右手触左侧。

先望诊甲状腺有否肿大而后触诊。甲状腺峡部

位于环状软骨下方第二至第四气管环前面，触诊

时检查者于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向

上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，

甲状腺请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动。

17

检查甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将

气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突

肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌

前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推

挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。

使颈部处于自然正中位置，医生示指、环指分别

置于两侧胸锁关节匕然后将中指置于气管上，

18气管位置观察中指是否在示指与环指的中间，或以中指置

于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧是否等

宽来判断有无气管偏移。

22

步

操作内容操作要点

骤

注意观察：①胸壁：胸壁静脉、胸壁压痛、肋间

隙；②胸廓：从几个角度观察，注意正常形态及

胸部和肺部望

19几种常见的病理改变；③呼吸运动形式（腹式呼

诊

吸或胸式呼吸）、两侧否对称、呼气与吸气时相

比；④呼吸频率、深度和节律。

①胸廓扩张度（呼吸运动度）检查者两手置于胸

廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向

剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌

和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运

动，观察比较两手的运动度是否一致；②语音震

肺部和胸部

20颤：左右手掌的尺侧缘或手掌轻放于两侧胸壁的

的触诊

对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发

“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相

应部位语音震颤异同，注意有无增强或减弱;③

检查者双手放于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱

被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦感。

双肺卜.界和肺下界移动度的叩诊方法：①平静呼

吸；②分别在锁骨中线、腋中线自上而下叩诊至

浊音界，作标记；③肺下界移动度只需叩出病人

深呼气和深吸气时在肩胛下角线上的肺下界并

测量其距离；④胸部叩诊音：被检者坐位或卧位、

放松肌肉、两臂垂放、平静呼吸。先检查前胸：

21肺部叩诊胸部稍向前挺，叩诊从山锁骨上窝开始，自第一

肋间从上至下逐一肋间进行。然后检查侧胸壁，

嘱被检者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊。

板指应平贴于肋间隙并与肋间平行。特别注意左

右、上下、内外对比。

23

步

操作内容操作要点

骤

听诊顺序同叩诊，从上到下、从前胸到侧胸，由

健侧到患侧，注意左右、上下及内外的对比，必

要时做深呼吸和咳嗽动作再听。听诊语音共振时

嘱病人用平时说话的低音重复说“yi”，用听诊

22肺部听诊

器重复听诊；听耳语音时则用很低的声音说''一、

二、三”，再重复听诊。检查者放听诊器于双侧

前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检

查有否胸膜摩擦音。

受检者站在病人的右侧，视线与心前区形成切线

观察心前区隆

23方向，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动、心

起和心尖搏动

尖搏动的位置与范围。

检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩

擦感。先用右手全手掌置于心前区感觉整个心脏

搏动的情况，再用手掌尺侧（小鱼际）或示指、

24心脏触诊中指及环指并拢同时触诊，确定心脏搏动的准确

位置、强度、有无抬举性搏动、震颤的部位和时

相。检查者放手掌或尺侧缘于胸骨左缘第3、4

肋间，感觉有否心包摩擦感。

要求叩出心脏的相对浊音界以反映心脏的实际

大小。叩诊方法用间接叩诊法。叩诊顺序是：先

叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。左界

由心尖搏动最强点外2〜3cm处开始沿肋间叩诊

（心尖搏动不清楚时，可第五肋间锁骨中线稍外

25心界叩诊开始），清音变浊音时做好标记，直至第二肋间。

右界叩诊则先需叩出肝上界，再于其上一肋间开

始叩诊。用直尺测量前正中线至各标记点的垂直

距离。

24

步

操作内容操作要点

骤

①听诊顺序：从心尖部开始逆时钟方向即心尖部

（二尖瓣区）f肺动脉瓣区f主动脉瓣区f主动

26心脏听诊脉瓣第二听诊区f三尖瓣区，每个部位至少听诊

15个以上的心动周期：②听诊内容：心率、心律、

心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

①请患者坐起、双上肢交叉抱肩，充分暴露背

部；②观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动否对称；

③检查双侧的触觉语颤④先用直接后用间接叩

27背部检查诊进行双侧后胸部的对照叩诊；④、在肩胛线上

叩两肺下界和肺下界移动度；⑤双侧后胸部听

诊，内容包括呼吸音、罗音、语音共振和胸膜摩

擦音；

①从后面观察脊柱的侧弯情况：检查者用手指沿

脊椎的脊突尖以适当的压力往下划压。划压后皮

肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊

柱有无侧弯。②脊柱压痛与叩击痛：病人取端坐

①脊柱检查；位、身体稍向前倾，以第七颈椎棘突骨性标志记

28②肋脊点和肋数病变椎体位置。叩痛可用直接叩诊法：用中指

腰点的压痛或叩诊锤叩击各椎体的脊突有否疼痛或用间接

叩诊法：病人取坐位，检查者将左手置于病人的

头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手

背，同时询问病人脊柱有否疼痛及其部位。③用

拇指按压肋脊点和肋腰点观察压痛情况。

①请患者平卧，双手自然放于躯干两侧，双腿屈

曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至剑突，下至

双侧腹股沟。②观察腹部外形、呼吸运动、腹壁

29腹部望诊静脉、胃肠型和蠕动波等。如见腹壁静脉显露应

检查其血流方向：检查者将手示指和中指并拢压

在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤

出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另

25

步

操作内容操作要点

骤

一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法

放松另一手指，即可看出血流方向。