康复科病历书写规范

第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例的特点以残疾为中心)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心（diseascentere。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、能康复的战略（采取的途径、重点等。综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（者生活、上学或就业的影响。4。跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。对康复治疗的结果进行预测—-预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行病评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。4落实康复计划的具体实施——实行的功能根据康复治疗的总体计划，康复专业协OT三、康复病历的三期评定初期评定在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般是10中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间末期评定是在康复治疗结束—-患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等、日常生活（精神状态、心理及行为表现四、关于病历的说明1、拟用表格的方式介绍2、内容重点突出、简易实用。3、项目内有“ ”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可五、病历的内容以下为推荐的病历格式(一）一般情况姓名 性(男、)年龄 籍贯 婚姻（已婚、未婚职业 文化程度（大学、中学、小学、其他）单位 邮编 电话主要联系人姓名 与患者关系 邮编 电住址 邮编（二）主诉（疾病和残疾的主诉)（三）现在史1．2．基本生活自理活动史（MBI评定（满分为10，在相应分项上打“√P337)评 分 级独立 较少依赖 中等依赖 完全依赖进餐1052.50入厕1052.50梳饰52。51.250洗澡52。51.250更衣1052。50体位转移107.53。750行走＊步行157.53.750*用轮椅52.51。250上下楼梯1050无失禁 失禁1～2/d 失禁/d小便失禁＊＊1050大便失禁＊**1050＊：只选一项，＊*：如用插管，能独自完成也记10分；***：如有潴留只给5分，在53。社会生活能力史（在记录表相应项内打“√）记录表正常有困难 不能接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务(四)既往史（疾病与残疾史）（五)个人及婚姻家庭史1。兴趣：性格:2.配偶:姓名：爱好:性别（男、女）年龄：擅长：职业:单位：.邮编：电话：是否近亲婚配（是、否)，遗传病(无、有、性质）3。主要赡养人： 与患者关系：姓名： 性别（男、)年龄：职业：单位：。4。家庭经济状况:主要承担着姓名：与患者关系：。职: 单位：电话:5。家庭成员：老人人数：经济自立者人 经济不自立者人子女人数：经济自立者人 经济不自立者人其他：（六）职业史患者伤病前职业名称： .性质（体力、脑); 工作时间（全天、半天、不报酬占家庭总收入的 ％(七）体格检查及康复评定1。一般状态：BP:头颈： （如正常填“正"，异常则说明）眼： 视力（正常、减退、丧失）（3)耳： 听力（正常、减退、丧失）齿： 。心脏：心率： 次/min； 节:(齐、不)； 杂音震颤： ; 心界（正常、扩大、其他）心功能容量:美国医学会永久病损评定指南(GEPI,见附表一）标准（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）心脏功能容(F： ME：肺：望：触：叩：听：肺功能损伤程度分级:美国医学会病损评定指南（GEPI:见附表二)腹：肝：脾：其他:（8)排泄系统：排便控制（正常、失禁、潴留；排便频率： 次/d排尿控制（正常、失禁、潴留；膀胱容积（大、小、正常排尿频: 次肛门、尿道口：（9）生殖器官：（10)皮肤:2．上肢上臂周径cm cm前臂周径cm R: cm（上肢、上臂、前臂）长度L： cm cm功能障碍和（肩：肘:指:(3)瘫痪：部位：性质：:Brunnstrom（MAS 分； Fual-Meyer评分 分；上肢瘫：痉挛Ashworth分级： 见附表)（4)手指功能:美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准拇指功能损伤 ％;相当于手损伤的％；相当于上肢损伤的%;指功能损伤 相当于手损伤的％；相当于上肢损伤的%；指功能损伤 相当于手损伤的%；相当于上肢损伤的%；（5）Carrol上肢功能试验：评分 分（（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失％（7)手运动功能恢复级（BMRC法）。（8)手感觉恢复程度（BMRC法）。(9）截肢:肩离断、上臂、前臂、其他。（10）矫形器、假肢的种类和合适性初评。(11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准：缺损水平功能丧失相当于整个手指功能的 ％;整个手功能的％整个上肢功能的 %整个人体功能的%。（12)3。下肢（1）股周径L cm R cm小腿周径L cm R cm（下肢、股、胫）长度L cm R cm.（2)）髋膝踝（3）瘫痪：部位：；性质：偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）MAS 分; Fual—Meyer评截瘫：Ashworth分级： ；分;；（4)步行功能:Holden步行功能级（FAC）:(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）（5）步形态特点： 步;步长： 步: ；步态周期： ；站立相% ；迈步相占％ 运动学参关节角度曲线： 关节；结果（正常、异)角度—角度图： 关节；结果正常、异)动力学参:地反应力曲线：特点 步行能量分(PCI)： ；动态肌电图： ；(6）截肢水平 ；（7)功能丧失:美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270）趾的％趾的％（8）假肢种类：;足的%；下肢的％；整个人的%;;(9）假肢合适性评定：;（10）截肢及安装假肢后的功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V（11)矫形器种类：;(12）)矫形器合适性评定:；4。关节、肌肉关节：:GEPI标准腕:I％十I=F E%;I％+I％= ;I%= I％=；肘：I%十I=F E%；I％+I%= ％= %=S P A 总；肩：II=F E％；I%+I％= ；I％+I％=ABD ADD IR ER；I%=A；I％= ;总踝：I％F;I%+I %= %=；膝:I%F；I％= ;A髋：I%十I=F E%；I％+I%= ；I％+I%=ABD ADD IR ER;I％总=；腰:运动相当于整个人损伤百分数屈;伸；左侧屈；右侧屈；强直;(8）肌力(MMT）和关节活动度MMTROM注LRLR屈曲伸展外展上举前屈后伸屈曲伸展前 旋前臂 旋后屈曲伸展躯 屈曲干 伸展屈曲伸展髋 外展内收外旋UD RD A 总INV EV A 总颈颈肩肘腕膝膝踝内旋屈曲曲内翻等速运动仪测定:测定的肌肉；1）力矩:伸肌Nm；屈肌Nm；2)ROM:；3)最佳用力角度；4）伸屈肌力矩比；5）峰力矩/体重比；6）爆发力(TAE）W；7)肌肉做功量：W;8）耐力比%；9）重力效应力矩（GET)Nm；5.脊椎及脊髓（1)脊柱外形：正常、后凸、右凸、其他 ；Cobb角 ；脊椎侧弯分型 ；骨折：部位 ；性质 内固定物： 外固定物： ；稳定性：稳定、不稳定（）上颈椎 ;颈椎 ；胸腰椎 ;脊髓损伤水平 （四肢截瘫）骶反射：球海绵体反射—)肛粘膜皮肤反:（+ 肛指诊反射（+ —）耻骨上轻叩反射（+ )损伤性: （完全不完全性）不完全性损伤的FrankleA，B，C，D，E)5)不完全性损伤的类型：(前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown—Seguard型)6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会（ASIA）的MIS评分（P1434)左： 分；右： 分；合: 7）感觉指数评分：ASIA的SIS评分左： 分右： 分；合: 8)疗效评定四肢瘫：优、中、差截瘫：优、中、差6。躯干Sheikh躯干控制测定： 分7。疼痛与痉挛疼痛：简式MPQ(P116）PRI：总分感觉分；情绪分VA；相当于最大痛值的现有痛强度（PPI：1、、、5痉挛：修订的AschworthAschworth部位Aschworth部位Aschworth8.日常生活活动（ADL)能力（1)一般残疾：一般残疾：l)PADL：Barthel指数，评分 ，印象能差、中、良、正常2）IADL:FAQ（P349)，评分 ，印:(正常、不正常）（2)四肢瘫：四肢瘫功能指(QIF)，评分 印象正常、不正)（3）)老年患者：理论达到目标（TAG),评分 ；印象：达到正常同年龄人值的 9。神经精神状态（1）神智：①昏迷时间 ；GCS分（≤、1213—1）③PTA 、hr、dw)（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（2）RLA认知功能水平分级（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、)(3）简易精神状态检查（MMS：评分 ；印象（正常、精神损伤、痴呆(4）认知功能筛查CCS：评分 ；印象（正常、广泛智力损伤）（5）WAIS:VIQ ；PIQ ；TIQ 。(6)（正常、异常;记忆力IQ 观察力IQ 想象力IQ ；思维能力IQ ；（7）HRB神经心理学检:脑损伤指(DQ) 印象:（正常、轻损伤、中度损伤、重度损)（8）抑郁与焦虑联合评定HAD：抑郁分 ；焦虑分 印象：抑郁（无、可疑、肯定;焦虑（无、可疑、肯定）（9)性格评定：1）EPQ(N、E、P、L)（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定);AB型性格：临床结构评分 印象（A型B型）Kreuger（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）肌肌肌肌r下提足肛肱肱桡尺膝踝髌踝掌吸腹腹腹睾壁壁壁门二三骨骨头头阵阵颌吮挛挛LR（12)原始反射RMoro反射 Galant反交叉伸肌反射 屈肌回撤反射伸肌冲出反射 伸肌冲出反射反射性踏步 手指抓握反足趾跖屈反射（13）姿势性反射TLRATNRTNR(14）翻正与防护反射颈翻正反射 迷路翻正反躯干对躯干翻正反射躯干对头翻正反上肢防护性伸展反射Landau反射平衡反应（15)CNS损伤:预后预测GLCS:年龄 ；GLCS分 ；6个月后预死亡（D)％ ；植物状(PTVS）十严重残(SD)% 中度残疾恢复良好（GR）％ ；2)综合评定分：7—19，20—24，>25；预后:（佳、差、不定)（16）CNS损伤结局1）GOS（ⅠV）(RappaportDRS；轻3(4-67–11；重12-16)极(17–21)植物状态22-2；极度植物状(25死亡30］;[（ 内为评]言语功能筛选试验：正确项数／总项数： ;（缺陷型：听理解、说、阅理解、书写11。社会功能社会生活能力概貌评定：评分 ；就业能:功能评估调查表评分 印象（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（3)生活质量：生活满意指数A（LSIA):评分 印象（正常、差、高）12.辅助用具(1）（（合适、尚可、不合适（2）（）（3)轮椅:（电动、普通型、偏瘫型、下肢截肢型、气控、颔控、颏控、舌控、他 合适性（合适、尚可、不合)助行器（（矫形膝踝足(KAFO、踝足(AFO、前臂平衡(BFO、颈托、围腰、其他 合适性（合适、尚可、不合适）(）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足，合适性（（7)自助具： ；合适(合适、尚可、不合适）（8)其他： ;13。总功能独立性评定功能独立性测定评分 印象独立等级：Ⅶ、ⅥV、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ14.残疾分类国际残疾分(ICIDH标(P9）在相应项上打“√，但按最重的一类确定等级病损I 失能D 残障H智力性行为性定向性其他心理(意识睡眠等）交流性身体自主性言语性自理性行动性听觉性运动性职业性视觉性身体支配性社会性内脏性操作技巧性经济自给性骨骼性环境适应性（耐力、易感性）身体局部毁形性特殊技能性身体局部感觉障碍其他活动受限全身疲劳衰弱多发性15.残疾严重程度分级性质 级(Ⅰ、Ⅱ、16.特殊的评定项目肿瘤:（1）病理分级：(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)；（2)临床分期：(T、N、M)(3）Karnofsky活动状态分:评分 ；（4）营养状态上臂肌(AMC） 上臂肌区尿肌酸身高指数；全身营养状态： ；Raven（、CD)其他：17。检验、影象和其他功能检查摘要（八）总印象1.．疾病诊断合并症残疾评定性质与部: ；原 因: 分: ；严重程度： ;注： ；（九)目前主要问题医师签名年 月 日六、电子病历随着医院计算机管理网络化，信息存储介质的应用及Intenet的全球化,用计算机管理病历（电子病历)已成为病历管理的必然趋势。（一、电子病历12.电子病历的应用现状 电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用在康复医学方面已开发应用了许多数据库系如1983年美国纽约州立大学康复医学系开发的医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作.日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系"预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄.康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标康复结果提高了社区康复的工作效率国内开发的脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复床与研究工作打下了良好酌基础。（二)康复病历电子化的必要性复病历的特殊性康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点：机组合。（3）评估次数多：病人的诊疗过程是一个评价、治疗、再评价、再治疗的循环过程。从首次就诊、住院至出院随访等,往往需要反复多次的评估。（4)疗师等分别完成。(5）治疗项目多：康复医学诊疗对象的治疗需多个专业组参与,治疗项目多。各部门信息交流困难，从而有可能影响病人得到及时、准确、协调的全面康复的处理。诊疗对象的特殊性康复医学的诊疗对象为因病因伤等致残者及年老体衰者,因行电子病历可较容易地解决上述问题.医院信息管理发展的需要(三）电子病历在康复资料管理中的作用1.病历资料的存储（2)）逐项录入，逐渐形成完整病历2。综合查询和检索在医疗、教学和科研活动中，常常需要调出某个或某些病历.利用电子病历可以方便快捷地达到上途目标.4。专家系统对以往的诊疗经验进行收集、整理，建立经验模型、知识库、推理模式和策略，可设立专家系统，为康复医疗服务。5可随时输入或调出查阅病人的诊治资料，使彼此间交流方便、及时。67。输出打印对所需的病历资料,统计分析结果，各种报表等可按要求的格式随时输出打印。8。远程通讯在Intemet(四）康复病历计算机管理系绕康复病历计算机管理系统的开发采用构件技术.软件构件是具有特殊计算功能的自主软件模块；这种软件模块遵照一定的接口规范可以实现互操作，进而完成软件系统的集成。第2节康复处方康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟定完善、详尽、明确的治疗处力对于有效地利用各种治疗是十分重要的.在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体方法，使治疗师目标明确，方治疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。与任何医学处方一样，书写处方的人员均需具备合格的证书。因此，只有康复医师和一、康复治疗处方的种类常用田康复治疗处方涉及以下几类.（一）物理治疗法类又可分为以下几类。1．力学类（1)运动疗法类①传统运动疗法类；②神经生理疗法类；③运动再学习疗法类。（2）牵引、手法治疗、按摩类①牵引类；②手法治疗类;③按摩类。2。电、光、声、磁、水等疗法类可分为：①电疗类;②光疗类；③声疗类；④永疗类；⑤磁疗类；⑥其他类。（二）作业疗法类再细分以下几类:①作业疗法训练类；②自助具制作类；③治疗用上肢矫形器潮作类。(三）言语疗法类可分为以下几类:①言语疗法训练类;②助听器选配类；替换交流系统（ACS）选配类。（四）文娱疗法类(五）心理疗法类（六）康复工程类品用具处方等。二、康复治疗处方的内容（一）康复治疗处方工．患者一般情况：姓名、性别、年龄、住院（门诊）号、病区、病室等，Ⅱ．疾病诊断和残疾状态Ⅲ。病历和康复评定（含体检）摘要（含目前主要存在问题工．患者一般情况：姓名、性别、年龄、住院（门诊）号、病区、病室等，Ⅱ．疾病诊断和残疾状态Ⅲ。病历和康复评定（含体检）摘要（含目前主要存在问题V．治疗部位Ⅵ.治疗目的Ⅶ.治疗方法及所用设备或用品用具(运动、作业、言语疗法器械、电极、辐射器等）Ⅶ.治疗方法及所用设备或用品用具(运动、作业、言语疗法器械、电极、辐射器等）Ⅷ．治疗剂量和参数Ⅸ.治疗持续时间（min)X。频度（次/d或次／星期)Ⅺ.治疗总次数Ⅻ．注意事项XⅢ．医生签名XⅣ.日期表中除*号项外都是十分明确的，至于治疗剂量和条件，随治疗种类不同而异。1。对运动疗法，常用强度的表示有运动量相当于若干个ME(TH，或BorgV02max76次7676X％=99/min对于牵引常用所加的重量表示。的长短为代表。在电疗中，强度可能是mAW，也可能是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或患者频(W(tk(f(f、差频f）MEDmW或mW/c2;对于超声为W/c2(Gs尚5。对于作业疗法或用弱、中、强表示，或用不超过一定的脉率表示，亦可用持续时间长、短代替。6。对于言语疗法，多用持续时间长短来表示.7。对于文娱疗法,可参用作业疗法的。8。对于心理治疗，很难说有强度的标准,一般亦以治疗时间长、短来表示。(二）康复工程处方截肢者合理需要又切实可行的假肢学处方。（1)处方的主要内容：①截肢者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、住址.②截肢原因、时间、截肢部位、残肢长度。③医学情况：应写明影响假肢装配和使用的各种全身性、局部性医学情况。④假肢名称（按截肢部位命名）.⑤接受腔的要求：包括形式（插入、全面接触、全面承重、密闭、开放、单层、双(PTPTEKB、PI、腰带、……。⑥假肢结构选择：骨骼式的还是壳式的。⑦假肢部件选择：包括假脚、躁部、连接部件、膝关节、髋关节及某些特殊功能部件.要求用部件生产厂家名称、型号描述。⑧装配中特殊的医学要求和注意事项。（2）假肢处方①上肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位（左、右、双侧）残肢长有关医学情况假肢名称（以截肢部位命名）结构形式壳式□ 骨骼式□接受腔 插入式□ 全面接触式吸着式□悬吊方式髁部悬吊□ 肘铰链□肩背带□假手部件索控手□ 钩状手□装饰手□工具手□ 肌电手□电动手□腕关节 摩擦旋转定位□ 固定□ 屈腕□快换□肘关节 单轴□ 多轴□ 带手换锁□中心牵引锁□侧方牵引锁□肩关节 外展式□ 隔板式□ 万象式□背带 8字形肩背带□ 9字形肩背带□其他□特殊要求骨骼式()骨骼式()、侧铰链式其他()髋关节膝关节加拿大式（单轴膝铰链式□)壳式单轴膝铰链式□助伸装置（内装□外装□）多轴□ 气液）压控制□ 前方锁□ 侧方锁□姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位（左、右、双侧）残肢长