吞咽障碍康复

吞咽障碍康复第1页/共72页一、概述吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌等结构功能受损，影响食物由口到胃的过程。是一种临床症状。可引起肺炎和上呼吸道感染、营养不良、脱水等并发症吞咽障碍分类功能性吞咽障碍：肌肉病变、神经系统病变、食管动力学改变、心理因素（解剖结构无变化）器质性吞咽障碍：炎症、损伤、肿瘤、外伤等。（解剖结构改变）复兴医院康复科第2页/共72页吞咽障碍发病率据统计：

脑卒中患者的发生率高达30％－45％，

颅脑损伤约为27％，

脑瘫为40％，

帕金森病为50－70％，

重症肌无力为15－63％。

吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.60％）造成生命危险。复兴医院康复科第3页/共72页（一）吞咽过程的解剖及生物力学（四）吞咽障碍的康复方法（三）吞咽障碍的评估（二）吞咽障碍的分期及表现（五）吞咽障碍的康复教育复兴医院康复科第4页/共72页（一）吞咽过程的解剖及生物力学1、大脑中枢的控制—皮层、延髓2、感觉神经对运动的控制三叉N：感觉支：牙齿、牙龈、颊粘膜、舌前2/3的躯体感觉。

运动支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨神经肌面N：感觉支：舌前2/3的味觉

副交感纤维：下颌下腺、舌下腺及泪腺

运动支：面部表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感觉支：舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部

运动支：茎突咽肌和咽缩肌舌下N：舌肌运动迷走N：感觉支：会厌、食管运动支：食管括约肌复兴医院康复科第5页/共72页吞咽过程的动力学变化动力：神经：上、下运动神经元肌肉：肌力、肌张力喉的位置：吞咽和呼吸—开关。

呼吸：后处于低位、靠近食管、会厌软骨向上、喉口打开。

吞咽：喉上提前移，会厌软骨向下、喉口关闭，

打开食管。复兴医院康复科第6页/共72页复兴医院康复科第7页/共72页复兴医院康复科第8页/共72页第9页/共72页复兴医院康复科第10页/共72页（二）吞咽障碍的分期及临床表现口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动；咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动；0.1s食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动。6-10s认知期：摄食食物的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用。准备期：摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块吞咽开始到贲门液体3-4s，糊状5s，固体6-8s，一般不超过15s复兴医院康复科第11页/共72页认知期：认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处理方法。对食物的认识、摄食程序的编制。准备期:指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。咀嚼和食物成形。复兴医院康复科第12页/共72页吞咽障碍的表现认知期：

对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽或反复咀嚼。准备期:流涎(唇闭合障碍,下颌上抬、感觉减退)、食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)食物咀嚼不当(咀嚼肌)。可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失复兴医院康复科第13页/共72页吞咽障碍的表现口腔期：流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽；不能将食物送入咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）；半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合

复兴医院康复科第14页/共72页吞咽障碍的表现咽期：最常见的症状:呛咳。伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难。

复兴医院康复科第15页/共72页吞咽障碍的特殊表现沉默性误咽（无症状性吸入）

▲食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征(原因:喉部及声门下的感觉缺失)

▲特点:患者主诉吞咽困难相对少，双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难

▲临床上，如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽

▲只能通过录像荧光检查确诊复兴医院康复科第16页/共72页（三）吞咽障碍的评定

▲临床评定

▲放射学检查评定法

▲内窥镜检查

▲压力计检查

▲电生理检查法

▲其它(超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等)复兴医院康复科第17页/共72页复兴医院康复科第18页/共72页复兴医院康复科第19页/共72页复兴医院康复科第20页/共72页复兴医院康复科第21页/共72页口面功能检查复兴医院康复科第22页/共72页反复唾液吞咽试验

▲方法：患者应该取坐位或半坐卧位，观察在一定的时间内能空吞咽几次，以及吞咽运动时喉头上提情况

▲评分：如30秒内能空吞咽3次，可具备进食能力；

只能空吞吞咽0-1次时，进食可能有问题

▲当口腔干燥不能吞咽时，可用1ml水湿润舌头复兴医院康复科第23页/共72页

洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水３０ｍｌ,根据结果进行分级

Ⅰ级能不呛地一次咽下３０ｍｌ温水

Ⅱ级分成２次以上,能不呛地咽下

Ⅲ级能１次咽下,但有呛咳

Ⅳ级分成２次以上咽下也有呛咳

Ⅴ级屡屡呛咳,难以全量咽下评估标准：

正常：一次饮完，在5秒以内

可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完

异常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

（Ⅱ、Ⅲ级主要进行进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级者需积极治疗）复兴医院康复科第24页/共72页吞咽障碍的放射学检查评定法

▲电视荧光放射录相术

(vidoflurograph,VFG)

▲电视透视检查吞咽研究→金标准

(videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)

▲咽和食道的动态造影

(dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)复兴医院康复科第25页/共72页第26页/共72页（四）康复治疗措施（一）基础训练（二）摄食训练（三）辅助训练技术（四）中国传统康复护理复兴医院康复科第27页/共72页（一）基础训练适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。复兴医院康复科第28页/共72页基础训练训练方法⒈口腔周围肌肉的运动训练：口腔周围肌肉的运动障碍将严重影响咀嚼和吞咽，特别是对于口腔相吞咽障碍的患者口颜面功能训练显得尤为重要。口颜面功能训练主要包括皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴等唇运动训练；伸舌、缩舌、舌的左右摆动和环行运动等舌运动训练.复兴医院康复科第29页/共72页龇牙复兴医院康复科第30页/共72页缩唇复兴医院康复科第31页/共72页舌的运动训练及抗阻训练

复兴医院康复科第32页/共72页复兴医院康复科第33页/共72页伸舌向左/右伸舌舌尖将颊部顶起

复兴医院康复科第34页/共72页下颌的运动训练复兴医院康复科第35页/共72页闭唇

咀嚼肌的运动训练复兴医院康复科第36页/共72页改进餐具使用金属勺子+压舌板喂食(薄的小金属勺子)有缺口的杯子

复兴医院康复科第37页/共72页基础训练训练方法⒉颈部放松训练：头部和躯干的过度紧张会防碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。复兴医院康复科第38页/共72页基础训练训练方法3.构音训练：吞咽障碍与构音障碍往往并存。通过包括发音器官训练、语音训练、语调训练等构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。复兴医院康复科第39页/共72页（二）摄食训练适应对象：意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。复兴医院康复科第40页/共72页训练时的注意问题:

⑴进食的环境

患者应在一个安静、明亮的房间中进食；食物放在患者前面的桌面上；食物的颜色和味道可增加食欲。

⑵正确的进食姿势

①仰卧位：②坐位：复兴医院康复科摄食训练第41页/共72页仰卧位的正确进食姿势躯干30°仰卧位头部前屈复兴医院康复科第42页/共72页仰卧位的进食姿势(右侧偏瘫)偏瘫侧肩用枕头垫起护理人员位于患者的健侧，食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上复兴医院康复科第43页/共72页坐位的进食姿势保持躯干和头颈部竖直位患侧手放于前面的桌子上。

复兴医院康复科第44页/共72页

⑶食物的选择

食物的密度应均一，

有适当的粘性，不易松散且容易变形，

开始以半流质为宜，还应兼顾其色香味，

可用凝固粉或藕粉来将食物和水调成不同粘稠度。

复兴医院康复科第45页/共72页凝固粉复兴医院康复科第46页/共72页

⑷食物的量及进食的速度

减少每次吞咽的量，刚开始时约3～5ml,以后酌情增加；并减慢进食的速度。

⑸口腔卫生

应特别注意口腔卫生，每次进食后应清洁牙齿和口腔，教会或帮助患者刷牙。

⑹观察患者有无发热、呼吸、咳痰、夜间咳嗽等情况，并记录患者经口摄取食物的次数和总量。

复兴医院康复科第47页/共72页（三）辅助训练技术1．门德尔松手法（mendelsohnmaneuver）此法主要用于提升咽喉部，以利于吞咽2．声门上吞咽此法主要利用吸气后停止呼吸时声门闭锁的原理，用于防止食物的误吸3．呼吸训练此法主要用以提高摄食吞咽时对呼吸的控制4．吞咽与空吞咽交替此法主要用来防止咽部食物残留5、屏气－发声运动此法主要用于强化声门闭锁复兴医院康复科第48页/共72页1、门德尔松（Mendelsohn）手法：对于喉部上抬不够、食管入口处扩张困难的患者可以选用该手法来强化喉上抬。具体的方法是：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可以按摩其颈部、上推喉部，来促进吞咽。适应症:吞咽时喉上抬无力的患者复兴医院康复科第49页/共72页2、呼吸训练包括腹式呼吸和缩唇呼吸训练。主要目的是①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸；②为排除气道侵入物而咳嗽；③强化声门闭锁；④通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张；⑤改善胸廓可动性。复兴医院康复科第50页/共72页

腹式呼吸方法取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。关键：无论是吸还是呼都要尽量达到

“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不

能再呼为度；同理，腹部也要相应收

缩与胀大到极点，如果每口气直达下

丹田则更好。复兴医院康复科第51页/共72页缩唇呼吸方法端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为1∶2。按照以上方法每天练习3～4次，每次15～30分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。缩唇口形大小和呼气流量：以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。复兴医院康复科第52页/共72页3、咽部寒冷刺激：咽部寒冷刺激系使用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。复兴医院康复科第53页/共72页▲冰剌激腭弓、软腭、咽后壁、舌后部，

同时让患者作空吞咽动作，诱发和强化吞咽反射

▲练习吞咽1～2g冰

冰剌激复兴医院康复科第54页/共72页吞咽电刺激应用低频电刺激---vitalstim：强化无力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度。中频电刺激—针对口腔期障碍，低频调治的中频电流（舌骨+面颊）刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分钟复兴医院康复科第55页/共72页4、屏气－发声运动：Pushing手法患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexercises），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。适应症:声门闭锁不良的患者复兴医院康复科第56页/共72页Pushing手法复兴医院康复科第57页/共72页5、咳嗽训练：咳嗽训练可以帮助患者建立排除气管异物的各种防御反射。复兴医院康复科第58页/共72页咳嗽训练方法第一步：先进性深吸气：以达到必要吸气容量。第二步：吸气后短暂闭气：以使气体在肺内得到最大分布，同时气管

到肺泡的驱动压尽可能保持久。第三步：关闭声门：当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，一进一

步增强气道中的压力。第四步：通过增加腹内压来增加胸腹腔内压，以使呼气时产生高速气流。第五步：声门开放：当肺内压明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺

内冲出的高速气流，促使分泌物移动，同时用力咳嗽而排除体外。复兴医院康复科第59页/共72页

①空吞咽

→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓动作，然后做几次空吞咽。

②交互吞咽→剌激诱发吞咽反射，去除咽部残留食物

每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)。

吞咽方法复兴医院康复科第60页/共72页

③点头式吞咽

→

去除残留在会厌谷的食物

每次吞咽食物后，先颈部后屈，然后颈部尽量前屈，同时作空吞咽动作。颈部后屈使会厌谷变小，残留食物被挤出复兴医院康复科第61页/共72页④侧方吞咽→去除残留在梨状隐窝的食物

每次吞咽食物后，头颈部向两侧作侧屈或转动颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。复兴医院康复科会厌谷梨状隐窝会厌第62页/共72页⑤吞咽时头部转向患侧→适用于一侧咽肌麻痹的患者

头部转向患侧可关闭该侧气道

⑥声门上吞咽

→减少吞咽前、中、后误吸

▲病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后关闭声门

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