吞咽障碍的评估与护理新

吞咽障碍的评估与护理新第1页/共54页吞咽障碍的评估与护理第2页/共54页主要内容一、吞咽的概述二、吞咽障碍的评估三、吞咽障碍的护理四、讨论第3页/共54页

1、病人因误吸出现肺部感染或肺部感染加重，导致住院时间延长，是什么原因引起误吸的呢？

2、气管插管病人拔管后，常出现声音嘶哑、疼痛，不愿进食的现象。这又是为什么呢？护理观察！第4页/共54页吞咽障碍（swallowingdisorder/dysphagia)第5页/共54页吞咽障碍现状文献报道:1、大约50%健康成年人在睡觉时发生过误吸.

当机体的防御功能降低、误吸量足够大时可导致吸入性肺炎。吸人性肺炎的发生与吞咽障碍有显著关系。

2、在脑卒中患者中，急性期有65%的患者出现不同程度的吞咽障碍。

……吞咽障碍问题的解决刻不容缓！第6页/共54页CNKI中国知网查询文章数吞咽障碍现状第7页/共54页5waboutdysphagiaWhatWhoHowWhichWhy第8页/共54页1.Whatisdysphagia

？

吞咽障碍：指临床多种疾病引起病患进食的不便与困难。

第9页/共54页2.Whohasdysphagia?神经性吞咽障碍：脑卒中、脑外伤非神经性吞咽障碍：口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍

……神经内科：中风、帕金森、重症肌无力、亨庭氏舞蹈症多发性硬化症等

神经外科：脑伤、脑肿瘤病人等

骨科：脊椎受伤病人、颈椎病等

颌面外科：头面颈外伤、肿瘤等

呼吸科：严重肺炎、肺气肿病人等其他：老年痴呆、昏迷、体虚等第10页/共54页3.Howtheincidenceofdysphagia?第11页/共54页4.Whicharethecommonclinicalsymptomsofdysphagia?

呛咳流涎咀嚼困难口中有残物，反复吞咽吞咽时头部过度运动吞咽前后水浊音或喘息声体重减轻营养不良第12页/共54页5.Whydoesdysphagiahappen?

正常吞咽过程发生异常第13页/共54页一、吞咽的概述第14页/共54页

（一）吞咽的解剖与生理

吞咽是最复杂的躯体反射之一。每天平均进行有效吞咽600余次第15页/共54页1.吞咽器官的结构与功能（1）口腔：是消化道的起始部位，后部与咽相通。前壁为上、下唇侧壁为脸颊上壁为硬腭、软腭下壁为口腔底舌位于口腔内第16页/共54页（2）咽

咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约12厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分，分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。第17页/共54页（3）食管

食管是一前后扁平的肌性管状器官，长约25厘米。上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎体，与胃的贲门相接。第18页/共54页其他

颊唇齿软腭舌等第19页/共54页2.参与吞咽的主要肌群舌肌咀嚼肌颊肌咽喉肌第20页/共54页3.正常吞咽过程1.准备期2.口腔期3.咽期4.食管期以上任一期发生障碍均会发生吞咽障碍第21页/共54页异常吞咽过程1.准备期：流涎

2.口腔期异常:外溢，咀嚼困难双唇肌、舌头.咀嚼肌无力或肌肉紧绷，口腔感觉功能低下或不足；软腭无法上提；无牙或假牙松弛。

3.咽期异常：（1）呛咳：声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起，或食物进入气管；食物卡在喉咙；环咽肌功能过紧或过松或提升困难等（2）呼吸改变：吞咽时无法屏住呼吸。

4.食管期异常：食物卡在食道：食道狭窄；躺卧后食物逆流至口腔；食道流动力减低或障碍等。第22页/共54页吞咽障碍危害误吸危险性增加肺部感染脱水和营养不良病死率增加

第23页/共54页吞咽障碍患者误吸危险因素：意识水平下降进饮进食相关呛咳、噎噻、喘息自主咳嗽减弱任何的喉功能降低表现其他：如咽部感觉降低吞咽障碍最常见并发症——误吸第24页/共54页

二、吞咽障碍的评估

患者入院后进第一口水或食物前，必须有吞咽障碍的评估。——《2006年吞咽障碍指南》第25页/共54页（一）评估前准备1、一般情况评价：①基础疾病：②全身状态：③意识水平④高级脑功能2、急性期：患者病情相对稳定（氧饱和度>90%)，主管医师允许后进行。3、检查时，3天内发生过误吸或有吸入性肺炎患者时旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。4、评估之前，应向患者或家属说明目的及主要内容，包括：呛咳、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以获得全面的理解和配合。

第26页/共54页吞咽障碍的筛选步骤意识障碍筛选阳性管饲清醒1.判断患者意识水平2.观察姿势控制能力能坐：采取坐位，准备饮水实验不能坐：选择侧卧位小心测验3.观察有无认知功能障碍4.询问吞咽困难病史第27页/共54页（二）评估方法文献报道了许多相似的评估方法。所有评估方法都是由一组临床特征构成。重点介绍3种评估方法第28页/共54页1.吞咽障碍最普便最快捷评估法第29页/共54页

洼田饮水试验：

观察患者喝下30ml温开水所需时间及呛咳等情况

结果判断：1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及以上则确定有吞咽障碍。第30页/共54页2.吞咽能力评价方法

吞咽肌的临床评定

日本的洼田提出第31页/共54页以肌力减弱的程度分为4级，1级为正常肌力。

舌肌：嘱舌头向上、左右运动

1级（正常）：可紧抵上腭及左右牙龈

2级（轻度）：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈

3级（中度）：可上抬但不能达上腭

4级（重度）：不能上抬

咀嚼肌及颊肌：嘱咬牙、鼓气运动

1级（正常）：上下牙齿咬合有力；可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气。

2级（轻度）：上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱；鼓气叩颊漏气。

3级（中度）：有咬合动作，但力弱；鼓气漏气。

4级（重度）：咬合动作不能；鼓气完全不能。

咽喉肌:嘱发“啊”音

1级（正常）：双软腭上举有力

2级（轻度）：一侧软腭上举有力

3级（中度）：软腭上举无力

4级（重度）：软腭不能上举

第32页/共54页

此评估标准可用于病情变化的观察及康复的评判完全恢复：吞咽功能达到1级；

基本恢复：由3级或4级提高到2级；

有效：由4级提高到3级

第33页/共54页3.吞咽障碍严重程度的分级

根据是否可经口进食及是否需辅助营养分正常、轻、中、重四级。第34页/共54页

重度:不能经口进食

中度:经口及辅助营养

轻度:可经口营养

正常：正常进食第35页/共54页

此评估标准可用于病情变化的观察及康复的评判

第36页/共54页其他评估：

纤维光学内镜吞咽评估（FEES）颈部听诊（CA）；脉搏血氧定量法吞咽障碍评估的金标准——改良的吞钡试验（MBS）第37页/共54页三、吞咽障碍护理（一）分度护理（二）预防误吸

1、饮食指导

2、安全进食

3、功能训练（三）心理护理第38页/共54页

正常：完全口腔进食

轻度：完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法

1级

如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；

2级

除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；

3级

可吞咽普通食物但需给予指导；

（一）分度护理

第39页/共54页中度：口腔和管饲混合进食

1级

作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径。

2级

仅1-2顿的营养摄取可经口。

3级

3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；

重度：管饲饮食

1级

吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练

2级

大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练

3级

如做好准备可减少误吸，可进行进食训练

（一）分度护理

第40页/共54页（二）预防误吸有重度吞咽障碍的患者，根据病情需要宜尽早开始鼻饲饮食第41页/共54页1、饮食指导——不宜选择的食物易碎或松散或含皮食物碎肉或鱼肉米饭炒蛋饼干豌豆玉米豆角葡萄坚果瓜子面包等混合粘度的食物蔬菜汤含大块食物的汤表面有膜的牛奶柑橘类含水多的水果水果罐头果冻果粒酸奶等粘性大的食物干土豆泥花生酱新鲜白面包或精粉面包软糖或奶糖面包圈硬的食物干果、糖块、苹果富含纤维的食物芹菜莴笋、菠萝、豆类、蔬菜等第42页/共54页1、饮食指导——可选择食物

特征：密度均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽和食道时容易变形、不在黏膜上残留。例如：蛋羹、稠稀粥等食物的选择：先易后难原则

流质羹糊状食物蜂蜜样食物饮料质地白水固体食物第43页/共54页1、饮食指导吃饭时每口为半勺每口要咽两次方可吃下一口避免水分多的水果不吃掉渣的食物第44页/共54页2、改变姿势，安全进食透视下所见异常改良姿势作用原理口内清除不彻底仰头重力帮助口内清除食物咽吞咽启动迟缓下颌回缩增宽会厌谷，狭窄气道，防食团入气道舌根运动减弱下颌回缩将舌根向后咽壁推单侧喉功能障碍头转向损伤侧外力促使声门内收喉关闭不全下颌回缩保护会厌喉入口狭窄头转向损伤侧外力增加声带闭合咽肌收缩力弱侧卧减少重力对咽部的影响单侧咽肌麻痹头转向损伤侧减少食团从损伤侧经过单侧口腔或咽部力弱头歪向健侧使食团从健侧通过环咽肌功能障碍转头减少环咽肌静息状态压力第45页/共54页3、功能训练

（1）摄食训练：也称直接训练法。

对象：意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少量误吸能通过随意咳嗽咳出。

进食体位：

30-45°半坐卧位，头部前屈的姿势。偏瘫患者健侧卧位，颈部稍前曲。

第46页/共54页摄食训练进食器具：勺子或进食环境：安静有急救设备吸管？第47页/共54页一口量摄食训练调整进食的一口量和控制速度：

一口量：最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。过多过少呛咳、食物滑出吞咽反射差一口量训练法可降低吞咽障碍进食误吸(呛咳