吸入引起的HAP和

吸入引起的HAP和第1页/共37页吸入性肺炎传统定义有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂有显而易见的吸入过程及明确的吸入物。传统定义：吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征

。

吸入性肺炎（传统定义）（外源性或显性吸入）第2页/共37页ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)第3页/共37页

隐性吸入：更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、梗咽、流涎、声嘶等症状。

第4页/共37页吸入引起的HAP/VAP外源性、显性吸入性肺炎（apparentaspiration）

内源性显性或隐秘性吸入性肺炎（silentaspiration

）Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibilitywithoutanyrelationshiptoingestionoffood.

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吸入性肺炎是好发于老年人，

危重病人的一种常见病和多发病，

其病死率高达40%~60%。第6页/共37页CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.吸入性HAP/VAP的发病机制口咽部气管鼻腔携带菌鼻窦炎酸性胃液食物医疗工作者通气循环喷雾生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入第7页/共37页VAP的病理发生机制第8页/共37页酸性物质吸入重要吗？第9页/共37页慢性吸入胃液食物磨碎后的上清液

10%胆汁第10页/共37页胃液生理盐水去酸胃液第11页/共37页盐酸胆汁上清液第12页/共37页第13页/共37页吸入导致的肺内皮损伤第14页/共37页AT-Ⅱ细胞的机能合成表面活性物质肺泡内环境的维持（跨膜转运）肺损伤的修复（前体干细胞功能）肺泡免疫调节第15页/共37页防止肺水肿降低肺泡表面张力增加肺顺应性参与免疫调节PS维持肺泡容积稳定第16页/共37页Aspiration···ＡＴ-ⅡOver-apoptosisPS/SPCytokineALI/ARDS第17页/共37页第18页/共37页融合成片的，不透明的骨化结构第19页/共37页

吸入性肺炎/肺损伤:吸入异物后,进入肺泡的物质迅速向周围肺组织扩散,肺泡上皮细胞破坏,变性并累及毛细血管壁,血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏,形成间质性肺水肿,肺泡水肿。肺水肿使肺组织弹性减弱,顺应性降低,肺容量减少,加之肺泡II型细胞的破坏,肺泡表面活性物质减少,使小气道闭合,肺泡萎缩引起肺不张,肺泡量通气不足,通气/血流比值降低,导致低氧血症,严重产生急性呼吸窘迫综合征。吸入同时可将咽部寄居菌带入肺内,产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染。第20页/共37页老年神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素：气管切开、插管、机械通气和鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷吸入的高危因素

孙耕耘.临床肺科杂志2008;13(7):918-028第21页/共37页JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散吸入性肺炎感染的原因第22页/共37页MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005CAP特殊患者（酗酒，糖尿病）HCAP和HAP肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌吸入造成的HAP常见病原菌第23页/共37页微生物学诊断分离株频率（患者%）革兰氏阴性杆菌35-80革兰阳性球菌9-46多种微生物9-80厌氧菌0-54血培养阳性0-40无生长2-54混合感染常见CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008吸入造成的HAP病原菌分布情况第24页/共37页G-：大肠、肺克、铜绿、不动（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%吸入造成的HAP主要致病菌第25页/共37页小结传统吸入性肺炎造成HAP/VAP最常见因素，易被忽视！G-,G+,厌氧菌→混合感染第26页/共37页吸入性肺炎的疗治第27页/共37页纤支镜肺泡灌洗第28页/共37页孙耕耘.关于吸入性肺炎的防治[J].临床肺科杂志,2008,13(7):819.

临床一旦诊断为AP,应鉴别为何种类型,如为吸入固体颗粒性物质,应立即行纤维支气管镜检查,吸出异物;

对于化学性吸入,如为胃酸类,不主张行纤维支气管镜肺泡灌洗,但在临床上早期判断吸入物的类型比较困难,胃酸的吸入往往又伴随胃内容物的吸入,故临床上一旦怀疑AP,尽早实施纤维支气管镜检查,不仅可以进一步帮助确诊病情而且还可以实施灌洗治疗;

吸入性肺炎所致ARDS的抗感染治疗与机械通气一样重要,因此,病原菌的准确获取对于感染的有效控制十分重要,经纤维支气管镜直视下取痰培养特异性和敏感性高,从而为抗生素应用的提供细菌学依据,以及时控制感染。第29页/共37页可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类+万古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第30页/共37页IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA头孢曲松或莫西沙星,，氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢吡肟或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星，左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素万古霉素，利奈唑胺亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第31页/共37页亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类万古霉素,利奈唑胺ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第32页/共37页其他治疗肺内皮保护扩张支气管机械通气第33页/共37页吸入性肺炎的预防（1）口腔卫生：口咽定植是吸入性肺炎发病的重要环节。（2）对建立人工气道的患者可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，减少吸入，降低并延缓呼吸机相关性肺炎的发生。

（3）呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。

(4)加强气囊管理及气囊上分泌物的引流，每日吸出50～80ml引流液，同时维持气囊内压在25～30cmH20，以防止分泌物渗漏，预防