呼吸困难的鉴别诊断

呼吸困难的鉴别诊断第1页/共58页呼吸困难

呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头样呼吸严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动频率、深度、节律异常第2页/共58页正常呼吸呼吸频率12-20次/minR：HR=1:4，一般体温升高l℃，呼吸大约增加4次/分。小儿呼吸比成人快，每分钟可达20～30次；新生儿的呼吸频率可达每分钟44次成人呼吸深度潮气量500ml,分钟通气量3-10L，一般100ml/kg呼吸节律第3页/共58页病因肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等）第4页/共58页引起呼吸困难的常见疾病疾病分类 常见疾病肺源性呼吸困难

1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物，甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎，

2支气管及肺部疾病 感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤创伤因素创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤维支气管镜）第5页/共58页心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症综合症中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内分泌系统疾病

重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症第6页/共58页呼吸困难症状紫绀氧饱和度氧分压改变氧和指数不平行临床难点第7页/共58页急诊处置思路识别呼吸窘迫，稳定生命体征快速处理致命性原因稳定患者进行分步评估第8页/共58页急性致命性呼吸困难创伤气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸）张力性气胸急性肺栓塞重症哮喘严重肺水肿（心源性、非心源性）第9页/共58页问诊要点年龄、性别、职业、既往史呼吸困难发生的诱因呼吸困难发生的缓急呼吸困难与活动、体位的关系伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第10页/共58页病因判断呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓肿）呼吸困难+胸痛：肺梗死、气胸、AMI、胸膜炎呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重症肺炎、中毒第11页/共58页查体颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液三凹征提示上气道阻塞桶状胸提示慢性阻塞性肺病双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。一侧呼吸音消失气胸一侧大量胸腔积液巨大占位第12页/共58页辅助检查——SpO2无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCO2和低通气SaO2%＞98%，PaO2

＞80mmHgSaO2%<90%，PaO2<60mmHg常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜色，贫血等第13页/共58页辅助检查——血气分析血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合指数，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳酸水平、电解质等第14页/共58页血气分析

血氧分压与年龄

PaO2＝100－0.33x年龄

+/-5mmHg＝第15页/共58页其它辅助检查血常规心肌酶D-DimerBNP心电图心彩超胸片第16页/共58页心电图

了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心肌梗塞肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现SⅠQⅢTⅢ征，肺性P波，右束支传导阻滞等第17页/共58页第18页/共58页胸片有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等第19页/共58页其他检查超声心动肺功能第20页/共58页急性呼吸困难的诊治第21页/共58页识别不稳定患者低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻）气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑张力性气胸）呼吸频率超过40次/分，呼吸减弱、紫绀和血氧饱和度减低第22页/共58页呼吸困难患者的初始评估评价气道开放，听诊呼吸音观察呼吸活动，包括辅助肌通气评价病人神志状检查生命体征和脉氧饱和度态监护心律第23页/共58页治疗原则保持呼吸道通畅改善缺氧支持治疗病因治疗第24页/共58页导致呼吸困难的急症第25页/共58页创伤——外科处理张力性气胸——排气减压气道异物——解除梗阻heimlish方法过敏——肾上腺素第26页/共58页急性肺栓塞第27页/共58页诊断要点——想到PE静脉血栓形成的易感因素症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥呼吸增快和肺泡-动脉PO2差增大，动脉血气血氧分压与基于年龄的预计值差别大D二聚体升高时应注意排查CTPA或血管造影证据第28页/共58页病历一患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。

第29页/共58页病例二患者2:一位患慢性淋巴细胞白血病的70岁男性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续进展，最终死亡。

第30页/共58页病例三患者3:—位70岁女性患者反复发生充血性心力衰竭，每发作一次病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗,患者的心力衰竭仍逐渐加重。患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下肢4度水肿（全身水肿）。心导管检査发现冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床上。

第31页/共58页病例四患者4:一位50岁的男性心力衰竭患者，同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦性心动过速(120～140次/分钟）和洋地黄中毒（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升高）。患者最突出的实验室检查结果是血清钠1l8mmol/L、血清钾4mmol/L和尿素氮为6.4mmol/L。

第32页/共58页病例五患者5:—位60岁的男性刚从国外旅行回来就出现了频频的干咳、呼吸困难和持续性心动过速。心电图显示心房扑动，心室率达140次/分钟。血压110/80mmHg。呼吸28次/分钟。除了第四心音奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进,其他心、肺体检正常。

第33页/共58页第34页/共58页第35页/共58页第36页/共58页第37页/共58页第38页/共58页急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞病史、体格检查、血氧、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008第39页/共58页治疗低危——抗凝高危——溶栓中危第40页/共58页重症哮喘第41页/共58页哮喘发作时PaO2↓PaCO2↓pH↑(呼吸性碱中毒)重症哮喘PaO2↓PaCO2↑pH↓(呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒)血气分析第42页/共58页重度哮喘的治疗（一）氧疗（二）补液（三）糖皮质激素（四）支气管扩张剂（五）氨茶碱静脉注射或静脉滴注（六）纠正酸碱失衡第43页/共58页机械通气的指征持续严重的呼吸困难过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≧65mmHg第44页/共58页注意

机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，当病人呼吸频率过快或出现神志障碍时，需立即上机治疗。

原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。第45页/共58页急性呼吸窘迫综合征第46页/共58页诊断标准1994年欧美共识会议推荐ALI诊断标准为：①急性起病；②动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2）≤300mmHg(不论是否使用呼气末正压通气)；③X线胸片示双肺浸润影；④肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余与ALI相同第47页/共58页代谢性酸中毒

病史：逐渐起病，DKA，尿毒症，和水杨酸中毒伴随症状：常无呼吸费力体征：呼吸深大、通气过度CXR：正常其他：血气pH和HCO3-降低

第48页/共58页胸腔积液病史：常为缓慢起病伴随症状：胸闷体征：呼吸音减低和叩诊浊音CXR：胸腔积液第49页/共58页肌无力病史：逐渐进展伴随症状：肢体肌群无力

体征：肢体肌群无力CXR：正常其他：呼吸力量减弱

第50页/共58页化学物中毒CO吸入后与Hb结合，使其失去携氧能力而缺氧亚硝酸盐和苯胺使Hb变成高铁Hb氰化物抑制细胞色素氧化酶，使细胞呼吸中断而组织缺氧第51页/共58页药物中毒吗啡和苯巴比妥抑制呼吸中枢，使呼吸浅慢，出现缺氧和呼吸困难第52页/共58页精神性（癔症）

病史：有发作史；常因应激发作

伴随症状：口周与肢端麻木

体征：抽搐CXR：正