咳嗽咳痰咯血

咳嗽咳痰咯血第1页/共56页掌握：

1，咳嗽与咳痰的原因及临床特点

2，咯血的原因及临床特点

了解：咳嗽的伴随症状熟悉：咳嗽的性质、时间第2页/共56页咳嗽与咳痰咳嗽cough

是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气管内异物。咳痰：expectoration

气管、支气管分泌物或肺泡内渗出物借助咳嗽动作排出的过程。第3页/共56页咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散第4页/共56页咳嗽的利弊

利：可以清除呼吸道分泌物和气道内异物

弊：可使呼吸道内感染扩散导致呼吸道出血诱发自发性气胸影响工作与休息第5页/共56页咳嗽的程度轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈重度:持久顽固,有并发症，影响睡眠,体力虚弱,痛苦不堪第6页/共56页痰的产生正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分泌少量黏液保持呼吸道湿润。炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液生出。第7页/共56页痰的成分黏液、浆液（毛细血管通透性增加）红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白吸入的尘埃某些组织的破坏物病原体（寄生虫或感染）第8页/共56页咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉N)

炎症性瘀血物理性化学性过敏性

感受器耳、鼻咽、喉、气道、胸膜等

延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊髓N)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽

物质第9页/共56页严重咳嗽的并发症尿失禁咽喉声带损伤自发性气胸

呕吐头晕肋骨骨折大便失禁晕厥第10页/共56页咳嗽的病因1，呼吸道疾病

2，胸膜疾病：胸膜炎、气胸

3，心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞

4，中枢神经因素：脑炎、脑膜炎

5，其他因素所致慢性咳嗽：ACEI、胃食道反流第11页/共56页上气道解剖示意图第12页/共56页气管及支气管分支第13页/共56页右肺中叶肺炎第14页/共56页咳嗽的病因：呼吸道疾病鼻咽部至小气道整个呼吸道粘膜受到刺激，以喉部杓状间隙和气管分叉部最敏感1，感染性因素：细菌、真菌、结核菌、寄生虫2，过敏因素、炎症反应：支气管哮喘、3，化学因素4，物理因素5，肿瘤6，淤血第15页/共56页咳嗽的病因：胸膜疾病胸膜炎胸膜间皮瘤自发性气胸胸腔穿刺第16页/共56页咳嗽的病因：心血管疾病右心体循环栓子脱落左心衰竭肺淤血肺水肿二尖瓣狭窄或其他原因肺栓塞咳嗽第17页/共56页咳嗽的病因：其他药物：ACEI血管紧张素转化酶抑制剂胃食管反流病习惯性心理性第18页/共56页异物----一粒瓜子引起患者多年咳嗽第19页/共56页咳嗽的性质干性咳嗽（无痰或痰极少），急慢性咽喉炎、喉癌、急支初期、支气管异物、胸膜疾病、二尖瓣狭窄湿性咳嗽（伴有咳痰）慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核第20页/共56页咳嗽的时间与规律突发性咳嗽:吸入刺激性气体、支气管异物、肿瘤压迫气道发作性咳嗽：支气管内膜结核、支气管哮喘长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核第21页/共56页咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样：百日咳、会厌喉疾病、气道受压金属音：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气道声音低微无力：肺气肿、声带麻痹、极度衰竭第22页/共56页痰液的性质黏液性痰：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌所致下呼吸道感染血性痰：呼吸道粘膜受损、血液渗入肺泡第23页/共56页痰量痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘分层现象：泡沫脓性坏死物质第24页/共56页第25页/共56页痰的颜色铁锈色痰：肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染粉红色泡沫痰：肺水肿恶臭痰：厌氧菌感染第26页/共56页伴随症状发热：呼吸道感染、肺结核、胸膜炎胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸呼吸困难：COPD、重症肺炎、气胸、肺淤血咯血：支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄第27页/共56页大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿哮鸣音：哮喘、慢支炎、心源性哮喘、异物杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、肺癌、脓胸伴随症状第28页/共56页问诊要点发病的性别与年龄：儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大青壮年长期咳嗽：肺结核、支气管扩张40岁以上吸烟者：慢支肺气肿、肺癌青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤第29页/共56页咳嗽的程度与音色慢性干咳（三个月以上）：后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管返流、降压药物使用第30页/共56页咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽3－8周，慢性咳嗽》8周。普通感冒是急性咳嗽最常见原因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、哮喘等。慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如：肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，就是通常所说的不明原因慢性咳嗽，常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管返流，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比列的70％－95％。其他病因较少见，但设计面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽等。第31页/共56页急性咳嗽：<3周感冒（最常见原因）急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作等咳嗽的分类和病因第32页/共56页急性咳嗽诊断流程

（患者年龄》15岁，咳嗽症状持续<3周）PE=肺栓塞；Dx＝诊断；Rx＝治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI＝下呼吸道感染

急性咳嗽询问病史体格检查±辅助检查非威胁生命的诊断威胁生命的诊断肺炎，哮喘急性重危发作或COPD,PE,心力衰竭，其他严重疾病病情评估和治疗感染原有疾病病情加重环境/职业因素URTILRTI哮喘支扩UACSCOPD第33页/共56页亚急性咳嗽：3–8周感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽）哮喘细菌性鼻窦炎咳嗽的分类和病因第34页/共56页亚急性咳嗽诊断流程

（患者》15岁，咳嗽症状持续3～8周）亚急性咳嗽感染后询问病史体格检查非感染后肺炎或其他严重疾病百日咳支气管炎病情评估和治疗原有疾病复发或加重UACS哮喘GERD支气管炎同慢性咳嗽处理NAEBAECBAECB=慢性支气管炎急性发作；GERD＝胃食管返流病；NAEB＝嗜酸粒细胞性支气管炎第35页/共56页慢性咳嗽：≥8周(胸片正常）咳嗽变异型哮喘（CVA)UACS嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)胃食管返流(GERC)占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95%慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽(AC)、支气管内膜结核、心理性咳嗽慢性支气管炎（CB)是慢性咳嗽最常见病因，但在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，CB只占少数。咳嗽的分类和病因第36页/共56页慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异型哮喘CVA非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）胃食道返流GERD变应性咳嗽AC感染后咳嗽PIC药物相关性咳嗽DAC慢性支气管炎CB吸烟或环境污染

第37页/共56页思考题咳嗽咳痰的原因及临床特点第38页/共56页咯血

hymotisis喉及喉以下任何部位的出血，经口腔咯出少量咯血表现为痰中带血大咯血可致呼吸道堵塞，引起窒息第39页/共56页咯血与鼻出血、上消化道出血鉴别鼻出血：多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。鼻腔后部出血，如果出血量多，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感，易与呕血混淆，鼻咽镜检查可确诊。呕血，hematemesis,是指上消化道出血经口腔呕出。第40页/共56页咯血与呕血鉴别咯血呕血病因支扩、肺结核、肺癌溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状颜色鲜红暗红，咖啡渣，有时鲜红第41页/共56页咯血与呕血鉴别咯血呕血血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，咽下较多血液时有柏油样便，呕血停止后可持续几天出血后的痰常有血痰数日无痰第42页/共56页病因及发病机制支气管疾病：支扩、肺癌、结核、慢支炎肺部疾病：肺结核、肺炎、肺淤血、肺栓塞心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症第43页/共56页病因及发病机制支气管疾病：常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎少见：支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡机制：炎症肿瘤结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。第44页/共56页病因及发病机制肺部疾病：常见：肺结核、肺炎、肺脓肿等少见：肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症肺结核咯血：结核病毛细血管通透性增加血液渗出痰中带血空洞壁肺动脉分支破裂，结核性支气管扩张动静脉瘘破裂大咯血第45页/共56页病因及发病机制心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病肺动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：肺淤血肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血第46页/共56页病因及发病机制其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症第47页/共56页临床表现----年龄青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症第48页/共56页咯血量小量：<100ml中等量：100~500ml大量：>500ml，或一次咯血100~500ml

第49页/共56页大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续活间断性慢支炎、支原体肺炎，痰中带血，伴剧烈咳嗽第50页/共56页鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色冻胶样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎颜色和性状第51页/共56页颜色和性状暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰：急性左心衰黏稠暗红色血痰：肺栓塞第52页/共56页咯血伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌呛咳：肺癌、支原体肺炎第53页/共56页咯血伴随症状脓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核伴感染皮肤粘膜出血：血液