哮喘发病机制诊断分级及评估

哮喘发病机制诊断分级及评估第1页/共38页哮喘发病机制、诊断、分级及评估第2页/共38页全球哮喘患病率：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%~4%*终生发病率最高的慢性疾病之一普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国估计有哮喘患者约3,000万#全球估计有哮喘患者3亿左右支气管哮喘

一个全球性的公共卫生问题第3页/共38页哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估

主要内容第4页/共38页哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第5页/共38页全球哮喘防治创议(GINA)将哮喘定义为“一种由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病”。6第6页/共38页过敏原气道炎症气道高反应性哮喘症状和发作嗜酸性细胞等炎症细胞导致哮喘气道炎症哮喘是如何发生的？第7页/共38页炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.8哮喘发病机制第8页/共38页炎症是哮喘发病的核心粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活第9页/共38页症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素第10页/共38页成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.第11页/共38页哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症

发作时间慢性炎症结构改变第12页/共38页气流受限的主要构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第13页/共38页轻度哮喘患者已存在气道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74P<0.0001P<0.0001P<0.0001研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。第14页/共38页15哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性炎症，不是“感染性”炎症！第15页/共38页哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估

主要内容第16页/共38页哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状气急喘息胸闷咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第17页/共38页反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。支气管哮喘诊断标准临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第18页/共38页症状体征：家族史症状特征体格检查哮喘的诊断辅助诊断：肺功能检查：通气功能、

支气管舒张试验、支气管激发试验、PEF变异率血常规

嗜酸性粒细胞血清特异性IgE过敏原检查FENO呼出气NO检测中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第19页/共38页相关辅助诊断的临床意义肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一嗜酸性粒细胞计数以及呼出气NO(FeNO)评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案过敏源或血清特异性IgE测定可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第20页/共38页哮喘的鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变第21页/共38页与支气管哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上相似。COPD患者常有长期吸烟或接触有害气体和颗粒史。患者多为中～老年人。活动后气短是其常见症状。1．慢性阻塞性肺病（COPD）22第22页/共38页2.支气管扩张支气管扩张是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。

本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。第23页/共38页3.支气管炎支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以1上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。第24页/共38页4．变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。本病以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。第25页/共38页5.变应性肉芽肿血管炎(CSS)变应性肉芽肿血管炎即Churg-strauss综合征（CSS)。主要累及中、小动脉的系统性血管炎的一种类型，较为罕见。

它以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。常见多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏。第26页/共38页包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管舒张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞。CT(最好三维成像)扫描、支气管镜检查可确定病变的部位、性质和程度。6．上气道阻塞性疾病第27页/共38页有器质性心脏病史而没有过敏病史和过敏性疾病家族史的夜喘患者应首先考虑本病。主要为老年患者的呼吸困难和喘息，予以强心、利尿、降低心脏前、后负荷甚至正压通气治疗可缓解。通过仔细询问病史、查体及心电图、超声心动图和心脏负荷试验等有助于本病与支气管哮喘的鉴别。7.急性左心功能不全第28页/共38页感染反复呼吸道感染慢性鼻-鼻窦炎结核（原发综合征）先天性疾病气管软化支气管肺发育不良畸形原发性纤毛运动障碍先天性心脏病其他异物胃食管返流儿童哮喘的鉴别诊断第29页/共38页哮喘发病机制哮喘诊断及鉴别诊断哮喘分级及评估

主要内容第30页/共38页哮喘的分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第31页/共38页哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第32页/共38页

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第33页/共38页任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20062006GINA控制水平的分级第34页/共38页哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<