上消化道出血的讲义

上消化道出血(chūxiě)病人的护理

消化内科胡丽丽第一页，共三十七页。主要(zhǔyào)内容概述护理评估(pínɡɡū)护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价第二页，共三十七页。上消化道出血(chūxiě)定义指屈氏韧带以上的消化道，包括食管(shíguǎn)、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。第三页，共三十七页。上消化道大出血定义(dìngyì)一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起(yǐnqǐ)的急性周围循环衰竭。第四页，共三十七页。病因(bìngyīn)一.上消化道疾病（食管(shíguǎn)，胃、十二指肠疾病）二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂三.上消化道邻近器官或组织的疾病四.全身性疾病第五页，共三十七页。最常见(chánɡjiàn)的病因

消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂(pòliè)胃癌第六页，共三十七页。第七页，共三十七页。第八页，共三十七页。第九页，共三十七页。第十页，共三十七页。护理(hùlǐ)评估既往(jìwǎnɡ)史身体状况况心理-社社会状况况辅助检查查第十一页页，共三三十七页页。与上消化化道出血血相关(xiāāngguān)因素疲惫精神紧张张、压力力饮食不当当酗酒(xùjiǔǔ)药物刺激激：急性性胃粘膜膜受损原因不明明性上腹腹隐痛与与厌食第十二页页，共三三十七页页。胃十二指指肠溃疡疡出血(chūūxiě)病因与病病理溃疡(kuììyáng)侵蚀胃基基底血管管导致血血管破裂裂胃溃疡出出血：胃胃左、胃胃右动脉脉分支十二指肠肠出血：：胰十二二指肠上上动脉或或胃十二二指肠动动脉、分分支第十三页页，共三三十七页页。临床表现现与诊断断(zhěěnduàn)区分显性性出血或或隐性出出血：呕呕血与便便血，或或低血容容性体征征生命体征征变化(biàànhuà)－依出血血量程度度,呈呈现循环环系统代代偿症状状（Pallor,thirsty,weakpulse,variationinBP,Diaphoresis)胃十二指指肠纤维维镜检查查：鉴别别出血部部位及原原因,VideoCapsuleEndoscopy-non-invasive-mayleadtouselaparoscopicassistedsurgery第十四页页，共三三十七页页。上消化道道出血患患者(huàànzhě)护理评估估评估出血血病因消化性溃溃疡急性胃粘粘膜损伤伤食管胃底底静脉曲曲张破裂裂出血胃癌评估出血血的影响响：量、、性质(xìngzhì)、色呕血及便便血需要要与其它它导致黑黑便的因因素区分分：铁铁剂患者与家家属心理理情况与与需求第十五页页，共三三十七页页。上消化道道出血患患者(huàànzhě)护理评估估生命(shēēngmìng)体征变化化与呼吸吸、循环环代偿评评估：心率加快快脉搏细弱弱血压变化化脉压变小小,呼呼吸急促促体温不稳稳定周围循环环情况第十六页页，共三三十七页页。上消化道道出血(chūūxiě)患者护护理评估估评估精神神意识状状态评估出血血量隐血阳性性：每日日出血量量>5-10西西TerryStool：出出血量>50-90西西周围(zhōōuwééi)循环状况况：循环环量减少少体征腹部体征征：有无无腹肌紧紧张、压压痛、反反跳痛、、肝脾肿肿大、腹腹水第十七页页，共三三十七页页。上消化道道出血患患者护护理(hùlǐ)评估实验室检检查：血色素、、血容积积、红细细胞数在在出血早早期变化化不明显显(míngxiǎn)出血后3－4天天出现贫贫血，出出血后4－7天天出现骨骨髓代偿偿性增生生，网织织红细胞胞升高，，白细胞胞出血后后2－5小时升升高。血中尿素素氮浓度度升高““肠性氮质质血症”：出血血后48小时最最高，6.7mmol/L第十八页页，共三三十七页页。评估上消消化道出出血(chūūxiě)患者出血是否否停止？？活动性性出血：：反复呕血血或血便便、黑便次数数增加、、胃灌洗仍仍显示鲜鲜红色胃胃内吸出出物、提供液体体及输血血(shūūxuè)后，中央央静脉压压波动、、血象下降降、尿素氮持持续上升升但无脱脱水或肾肾功能不不全，仍有心心慌、出汗汗、烦烦躁等等现象象第十九九页，，共三三十七七页。。上消化化道出出血患患者(huànzhě)护理诊诊断体液不不足－－与上上消化化道出出血有有关活动无无耐受受－与与失血血性周周围循循环(xúúnhuáán)衰竭有有关有潜在在性受受伤的的危险险－与与出血血、食食管胃胃底粘粘膜长长期受受压、、治疗疗囊管管压迫迫气道道、血血液或或分泌泌物反反流有有关第二十十页，，共三三十七七页。。上消化化道出出血(chūxiě)患者护护理理目标标稳定生生命体体征，，无出出血迹迹象，，纠正正血容容量不不足改善活活动耐耐受性性，保保证活活动安安全(ānquán)呼吸道道通畅畅无因因气囊囊压迫迫而损损伤第二十十一页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血(chūxiě)患者处理原原则－－非手手术治治疗补充血血容量量方式式：输血、、输液液纠正正休克克及电电解质质失衡衡即刻配配血，，出血血量大大时可可提供供浓缩缩红细细胞，，保持持血容容积>30%建立输输液管管道或或中央央静脉脉管道道补液：：平衡衡液体体、如如失血血量达达全身身(quánshēēn)总血量量20％，，应输输注右右旋糖糖酐，，血浆浆代用用品，，晶体体与胶胶体比比例3：：1第二十十二页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血(chūxiě)患者输输血血指征征血红蛋蛋白<70g/L,收缩压压<90mmHg，如如收缩缩压<50mmHg,需需加加压输输血，，待血血压恢恢复至至80mmHg,则则可可调整整输液液速度度90－－150ml/h脉搏>120次次/分大量呕呕血或或便血血大量输输血后后：补补充钙钙（预预防枸枸盐酸酸(yáánsuān)钠中毒毒）、、高血血钾、、预防防急性性肺水水肿、、肝硬硬化者者用新新鲜血血（避避免高高氮血血）第二十十三页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血(chūxiě)患者处理原原则－－控制制出血血药物物止血血插入肠肠胃减减压管管灌注注加入入去甲肾肾上腺腺素的冰NS，，凝血血酶、、垂体体后叶叶加压压素、、血管管收缩缩(shōusuōō)－止血血去甲肾肾上腺腺素8mg＋＋1000西西西西水中中分次次口服服西咪替替丁Cimitidin400mgQ6-8IV第二十十四页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血(chūxiě)患者处理原原则－－药物物治疗疗出血血维持胃胃酸PH处处于于5.5-7.0,提供：：H2受体拮拮抗剂剂(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗抗组织织胺与与其受受体的的结合合，降降低胃胃酸分分泌及及浓度度雷尼替替丁、、西咪咪替丁丁Cimetidine““Tagamet”““Zantac””提供Antacid氢氢氧氧化铝铝、镁镁乳合合剂:与与H2受体拮拮抗剂剂交交互使使用（（1h前，，或2h后后），，避免免影响响吸收收(xīīshōu)。质子泵泵阻滞滞剂：阻断断质子子泵，，抑止止胃酸酸分泌泌－奥奥美拉拉唑第二十十五页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血(chūxiě)患者处理原原则－－内视视镜治治疗内视(nèèishì)胃镜止止血：：电凝、、激光光、微微波介介入局局部止止血（（MultipolarElectrocoagulaitonorHeater－－ProbeTherapy））－1％％去甲甲肾上上腺素素喷撒撒出血血处止止血第二十十六页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血患患者处理(chǔlǐ)原则－－压迫迫止血血血管栓栓塞止止血InjectArterywithEmboli：：胃动动脉血血管栓栓塞止止血治治疗（（股动动脉插插管－－胃动动脉，，进行行造影影栓塞塞止血血(GelatinSponge)三（四四）腔腔管压压迫止止血法法：用用于门门静脉脉高压压，进进行食食管、、胃底底气囊囊(qììnááng)压迫胃胃底部部粘膜膜下静静脉止止血第二十十七页页，共共三十十七页页。上消化化道出出血患患者处理原原则(yuánzéé)－手术术治疗疗20－－30％出出血患患者需需要手手术治治疗手术指指征：：大出出血休休克、、8h内输输血800西西西或24h输输血1500西西西，血血流动动力指指标不不稳定定(wěndìng)者非手术治疗疗后再出血血者压迫止血失失败者多次反复出出血者出血已控制制，但病因因需要手术术者第二十八页页，共三十十七页。上消化道出出血(chūxiě)患者处理原则－－手术治疗疗胃大部切除除partialGastricResection：适适用于多数数溃疡出血血者贯穿缝扎溃溃疡底部出出血动脉迷走神经干干切断（Vagotomy））加胃窦切切除或幽门门(yōumén)成形术（Pyloroplasty））（见曹伟新编编《外科护护理学》第第三版，P.226)第二十九页页，共三十十七页。上消化道出出血患者护护理措施施(cuòshī)－急性出血血期严密(yánmì)检测出血的的发生及生生命体征与与意识变化化避免患者耗耗氧及激动动－避免活活动不耐受受维持呼吸道道通畅，避避免吸入异异物窒息如出血，需需要观察出出血量及体体征、电解解质变化（（呕吐、便便血、抽吸吸）观察周围循循环及循环环量的变化化，血象情情况确保输液及及输血的安安全、及时时，及静脉脉管道的通通畅使用观察合并穿穿孔的危险险体征：剧剧烈腹痛、、腹部如板板僵硬、休休克体征第三十页，，共三十七七页。上消化道出出血患者三（四）腔腔气囊(qìnááng)管的护理食管引流管管胃管食管囊管胃囊管需要分别标标示，及有有无漏气,胃囊注注气150－200西西(xīxīī)，内压为50mmHg，，使之压迫迫胃底部曲曲张静脉，，如未能止止血，再使使用食管囊囊注气100西西(xīxīī)（40mmHg）压压迫食管下下段曲张静静脉，食管管引流管及及胃管接负负压抽吸观观察出血。。第三十一页页，共三十十七页。TheMinnesotaTube:UseandCareinBleedingEsophagealandGastricVaricesGreenwald,GastroenterologyNursing2004,27(5),P.212-

217第三十二页页，共三十十七页。上消化道出出血患者三（四）腔腔气囊(qìnááng)管的护理定时测量(cèliáng)气囊内压力力，避免过过高压迫或或不足无法法止血每12－24小时，，气囊应放放松牵引，，放气15－30分钟，避避免食管胃胃底粘膜受受压过久糜糜烂、坏死死。避免食管囊囊或胃囊移移动阻塞呼呼吸预防误吸，，以食管引引流管抽吸吸口腔分泌泌物第三十三页页，共三十十七页。上消化道出出血患者(huànzhě)护理评价患者出血停停止，恢复复正常生命命体征活动(huódòng)耐受力增加加活动时无晕晕厥、跌倒倒危险无窒息、意意外吸入、、食管胃