外科护理学 第十八章胸部损伤病人的护理

第十八章

胸部损伤病人的护理1新文化报意外坠楼女孩患者女性，11岁，从六楼高处坠落，左侧胸壁穿透伤（铁栅栏），臀部着地，大量出血。急诊入院，入院诊断为“双侧气胸、双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液、心包积液、第9-12肋骨及胸椎多发性骨折”

全麻下急诊手术、备血、行胸腔闭式引流术，留置3枚引流管

2货车上坠落致胸部外伤患者田晓芝，女，24岁。4日前从行驶中的铲车上坠落，致胸部多发伤。行支气管镜检查考虑“支气管膜部撕裂”。以“胸部外伤、创伤性湿肺、左侧肺不张、胸骨骨折、肋骨骨折、肩胛骨骨折、气管球部断裂”收入我科。3

胸部损伤

胸部损伤（chesttraumaorthoracictrauma）因胸部暴露面积大，常因来自外界的打击如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致损伤。大约占全身创伤的1/4，危害程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命。4第一节概述一、解剖生理二、病因和分类

（一）闭合性损伤

（二）开放性损伤三、病理生理四、临床表现五、辅助检查六、处理原则5一、解剖生理61.胸壁第4-7肋最易骨折(薄而脆）第1肋骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤72.胸膜及胸膜腔由壁层胸膜和脏层胸膜构成互不相通胸膜腔负压为-10-8cmH2O胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷有少量润滑液=胸腔？83、胸腔及胸腔内器官910二、病因与分类

1.闭合性损伤：胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通。(钝性伤）2.开放性损伤：胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通。（穿透伤）3、胸腹联合伤

11闭合伤开放伤12三、病理生理

1.闭合性损伤：损伤机制较为复杂——

创伤性窒息。

2.开放性损伤损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易。13创伤性窒息14四、临床表现

（一）症状

1.胸痛

2.呼吸困难

3.咯血(呕血、咯血、咳血）

4.休克（二）体征

1.视：胸壁表面、运动情况

2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等

3.叩：积气鼓音、积液浊音

4.听：呼吸音减弱或消失15五、辅助检查实验室检查（血常规）影像学检查（X线、CT）诊断性穿刺（胸膜腔、心包腔）16六、处理原则1.院前急救基础生命支持和严重损伤的紧急处理2.院内处理（1）非手术治疗1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。2.维持有效血容量。3.镇痛和预防感染。（2）手术治疗持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。1718第二节肋骨骨折一、病因二、病理生理与分类三、临床表现四、辅助检查五、处理原则六、常见护理诊断/问题七、护理措施19肋骨骨折

外伤性肋骨骨折多发生在第4-7肋；第1-3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8-10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折，并伴有内脏损伤。20骨折类型

离断型

Seperated

2partseasy非离断

Non-seprated

2partshard青枝骨折

Not–broken

curvechildren21一、病因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力2.病理因素：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗。老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏22二、病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。骨折断端刺破肋间血管出血。撕破动脉引起喷射性出血。多根、多处肋骨骨折※连枷胸

反常呼吸运动23病理生理

气胸皮下气肿纵隔气肿血胸24多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外突出；此类胸廓称为连枷胸。25连枷胸

连枷胸和反常呼吸运动:

当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与正常胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。26反常呼吸运动

反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。27三、临床表现（一）症状

局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症—气胸、血胸。28四、辅助检查1.实验室检查（血常规）2.影像学检查胸部X线检查或CT可确诊3.肋骨三维重建CT29四、处理原则（一）闭合性肋骨骨折：1.固定胸廓（弹性胸带、胸部护板、手术接骨）,处理反常呼吸。2.镇痛3.建立人工气道4.预防感染（二）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。30单纯肋骨骨折的治疗

单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。应用止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。31

a.加压包扎.

b.外部牵引

连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动

32

C.肋骨夹固定

d.应用呼吸机内固定

连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动

33五、常见护理诊断/问题气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。（气体交换受损、清理呼吸道无效？）急性疼痛与胸部组织损伤有关。潜在并发症肺部和胸腔感染34六、护理措施非手术治疗护理/术前护理术后护理健康教育35

第三节气胸概念：胸膜腔内积气称为气胸。分类：一、闭合性气胸二、开放性气胸三、张力性气胸36

一、闭合性气胸（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。

胸膜腔内压力低于大气压。（二）特点：不再继续发展（三）临床表现和诊断（肺部分萎陷)

1.小量气胸：肺萎陷在30%以下者，无明显症状。2.中量气胸：肺萎陷在30%~50%者。3.大量气胸：肺萎陷在50%以上者。胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。4..胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。37气胸38一、闭合性气胸（四）处理原则

1.小量气胸：无需治疗。

2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。39二、开放性气胸（一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。

伤口大于3cm，胸腔内压力等于大气压。（二）特点：继续漏气（三）病理生理

40开放性气胸导致

纵膈摆动

健侧胸膜腔仍为负压，压力低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流，导致严重的通气、换气功能障碍。41（四）临床表现和诊断（肺完全萎陷）

1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。

2.体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位※（纵膈扑动）。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

3.胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。二、开放性气胸42

纵膈摆动的危害

纵隔摆动——引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。43二、开放性气胸（五）处理原则

1.急救处理紧急封闭伤口（变开放为闭合）抽气减压

2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。44三、张力性气胸45

三、张力性气胸（一）概念：胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。（二）病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。（三）病理生理：4647三、张力性气胸（四）临床表现和辅助检查

1.症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

3.胸部x线检查肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。

4.穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。48伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少并产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重循环功能障碍甚至休克。49三、张力性气胸（五）处理原则（变张力为开放）

1.

急救处理：立即排气减压。

2.专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素50张力性气胸的紧急救治张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100～200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。51

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较52胸腔闭式引流

（一）目的（二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置5354（一）目的1.引流胸腔内积气、积血和积液。2.重建负压，保持纵膈的正常位置。3.促进肺膨胀。55胸腔闭式引流装置

5657原理胸腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

出可放，进可守。58正压排气Forfluiddrainage,asecondbottlewasaddedThefirstbottlecollectsthedrainage,thesecondbottleisthewatersealWithanextrabottlefordrainage,thewatersealwillthenremainat3~4cm

TubefrompatientTubeopentoatmosphereventsairFluiddrainage3~4cmfluid59连续负压排气2cmfluidwatersealCollectionbottleSuctioncontrol

TubefrompatientFluiddrainageTubeopentoatmosphereventsairTubetovacuumsource60临床现用胸腔闭式引流装置61适应证

中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；剖胸手术后引流。62胸膜腔闭式引流管的安置目的部位管径————————————————排液腋中/后线第1.5~2cm6~7肋间————————————————排气锁骨中线第1cm2肋间————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm————————————————63胸腔闭式引流管的植入下管位置的确定

用手指暴漏术野用止血钳撑开置管将管路缝合、固定P64术后第3天术后当天拔管前65气胸的护理术前评估1.健康史2.身体状况3.心理和社会支持状况术后评估1.术中情况2.生命体征3.心理-社会状况66护理诊断

1.气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限与肺萎陷有关。2.急性疼痛与组织损伤有关。3.潜在并发症胸腔或肺部感染

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护理措施

现场急救1、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。68维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸

69减轻疼痛与不适1.肋骨骨折：胸带固定

1%普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂70

预防感染1.密切观察体温变化2.配合医师及时处理伤口3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素

71胸腔闭式引流的护理1.保持装置的密闭性2.严格无菌操作，保持装置的无菌性3.保持引流管通畅性4.观察和记录引流液性质、颜色和量；气体溢出5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护理721.保持装置的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。732.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。743.保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭

曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位754.观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录

76胸腔闭式引流的护理定时挤压引流管方法：一手贴近胸壁，手心向上，食指、中指、无名指和小指并拢，将引流管至于这四个指头腹侧和大鱼际之间，另一只手的食指和拇指在距前面一只手小指远端4-5厘米处捏压阻断引流管，同时前面一只手冲击式地用力捏挤引流管。频率：每1-2小时挤压一次。77持续负压吸引的护理持续负压吸引的目的：

加快术侧肺的复张和消灭胸内残腔，并有利于创面的愈合。时间的选择：

负压吸引一般在术后24小时后，待胸腔内渗血停止再实施，否则不利于内渗自止。

78漏气的观察一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气

泡逸出二度：讲话或深呼吸

时有气泡逸出三度：平静呼吸时有

大量气泡逸出795.拔管（1）拔管指征：24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促。（2）协助医师拔管（3）拔管后观察80并发症的观察与护理切口感染肺感染和胸腔内感染皮下气肿81健康教育（一）有效咳嗽、咳痰（二）肺部功能锻炼（三）定期复诊82第四节血胸一、定义胸膜腔积血称为血胸。二、临床表现（一）小量血胸（小于500ml)可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量（500ml-1000ml)和大量(大于1000ml)血胸低血容量性休克，胸腔积液。（三）血胸并发感染感染症状。

83血胸的分类少量<500中量血胸大量>100084血胸进行性血胸：又称活动性血胸，200ml/小时，持续3小时以上，颜色鲜红。凝固性血胸：积血量超过去纤维蛋白作用时，积血发生凝固；机化形成纤维板迟发型血胸：凝血块因活动脱落，延迟性出血感染性血胸：血液滋生细菌，感染-脓胸85第四节血胸三.辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查

1.胸部x线检查胸腔积液、纵隔移位，合并气胸可见液平面

2.胸部B型超声检查（三）胸穿抽得血液可确诊。8687进行性血胸的判定条件

①持续脉搏加快、血压下降，经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转不久又恶化。②红细胞和血色素进行性下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。③胸腔引流每小时引流量超过200ml，持续3小时以上。④凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，

X线检查胸部阴影逐渐扩大。88第四节血胸四、处理原则（一）非进行性小量血胸：小量积血不必穿刺抽吸，可自然吸收；（二）中、大量血胸：胸穿，胸膜腔闭式引流。（三）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（四）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。89血胸的治疗非进行性血胸胸腔穿刺或者胸腔闭式引流可以应用抗生素预防感染90进行性血胸外科干预开胸止血凝固性血胸外科干预胸腔探查感染性血胸按脓胸进行处理

其他治疗91第四节血胸五、常见护理诊断1.外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关2.气体交换障碍与肺组织受压有关3.潜在并发症感染。92第四节血胸五、护理措施（一）术前护理1.现场急救2.动态观察病情变化（注意活动性出血）3.维持有效循环血量和组织灌注量（二）术后护理1.血流动力学监测BP\P\R\T\CVP2.维持呼吸功能3.预防并发症93健康教育休息与营养呼吸与咳嗽自我保健94第五节心脏损伤

分类：一、钝性心脏损伤（bluntcardiacinjury)二、穿透性心脏损伤（penetratingcardiacinjury)95病例分析患者女性，49岁。在春耕时被耕牛踩踏胸部。