三级精神病医院评审标准实施细则医院等级评审系统

二级精神病医院

评审相关(xiāngguān)材料准备广西脑科医院(yīyuàn)医务科黄国光(ɡuóɡuānɡ)Email:dr100＠163com第一页，共七十七页。医院评审(pínɡshěn)历程2005.3《医院管理评价指南（试行）》2005-2009《医院管理年活动》2008-2009《医疗(yīliáo)安全百日专项检查》2008.5《医院管理评价指南（2008版）》2009.《医疗质量万里行活动》第二页，共七十七页。新一轮等级医院(yīyuàn)评审2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。各省市先后试行医院评审评价2011.4.22卫生部关于印发《三级综合(zōnghé)医院评审标准2011年版》的通知（卫办医管发〔2011〕33号）2011.12.30卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》的通知（卫办医管发〔2012〕2号）2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知2012.5.11卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知（卫办医管发〔2012〕57号）2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管发〔2012〕67号）其中有《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》

第三页，共七十七页。《二级综合性医院评审(pínɡshěn)标准2012版》名称章节标准条款核心（重点★）第一章医院功能任务16313第二章医院服务18333第三章患者安全目标110256第四章医疗质量安全管理与持续改进12716513第五章护理管理与质量持续改进15301第六章医院管理111607合计66734433第四页，共七十七页。新标准(biāozhǔn)的总体思路紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神关注(guānzhù)医疗质量与医疗安全(永恒的主题)重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。以软件、软实力为主第五页，共七十七页。新标准(biāozhǔn)的特点强调公立医院公益性：以满足百姓基本(jīběn)医疗需求核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效重点章节：质量安全管理与持续改进重点考核：近三年医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价”第六页，共七十七页。评审(pínɡshěn)方法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境(huánjìng)设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力第七页，共七十七页。检查结果(jiēguǒ)表述判定(pàndìng)原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求起点(qǐdiǎn)第八页，共七十七页。评审结果项目类别C级B级A级甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%第一章至第六章评审(pínɡshěn)结果第九页，共七十七页。评审方式表达(biǎodá)结果评审方式表达结果

核心条款33医院等级C级

B级A级甲等医院≥100%

≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%第十页，共七十七页。按照卫生生部《二级综合合医院评评审标准准（2012年年版）》及《《二级综合合医院评评审标准准(2012年年版)实实施细则则》任务分解，具体要要求逐项达标标一般要求求达标C级，带带★重点指标标要求达达到B级级，力争争达到A级，一一定(yīdìng)要认真准准备Ａ-优秀秀Ｂ-良好ＣＣ-合合格ＤＤ-不合合格Ｅ-不适适用是指卫生生行政部部门根据据医院功功能任务务未批准准的项目目，或同同意不设设置的项项目。第十一页页，共七七十七页页。重点项目目“★”可单项项否决(fǒujuéé)可选项目目：主主要是指指可能由由于区域域卫生规规划与医医院功能能任务的的限制，，或是由由政府特特别控制制，需要要(xūūyàào)审批，，而不不能由由医院院自行行决定定即可可开展展的项项目。。可终止止(zhōngzhǐǐ)评审为保持持医院院的医医疗质质量与与患者者安全全，对对那些些最基基本、、最常常用、、最易易做到到、必必须做做好的的标准准条款款，且且若未未达到到合格格以上上要求求，势势必影影响医医疗安安全与与患者者权益益的标标准，，列为为“核核心条条款””，带带有★标志。。第十二二页，，共七七十七七页。。等级(děěngjíí)医院评评审的的准备备医院重重视：：成立医医院内内部管管理机机构。。院长长挂帅帅，成成立评评价办办，协协调工工作，，拟定定计划划，监监督实实施。。起桥桥梁和和参谋谋作用用。领领导分分工明明确(mííngquè)，领导导小组组下设设专家家组。。统一思思想，，广泛泛宣传传：全全院思思想统统一，，开动动员会会议，，人人人知晓晓。院院内宣宣传，，让职职工主主动参参与；；院外外宣传传，群群众参参与和和监督督。解读指指标与与任务务：按照照要求求，对对各项项指标标认真真理解解、分分级、、落实实到领领导、、部处处、具具体执执行人人员。。第十三三页，，共七七十七七页。。成立(chénglì)评审组组织：：1、创创等办办公室室2、各各专科科工作作小组组3、各各科室室工作作小组组具体职职责：：创等办办成员员：全程程负责责全院院等级级医院院资料料的收收集、、整理理、分分类、、编排排目录录、保保管、、利用用及档档案指指导工工作。。各专科科工作作小组组成员员：负责责各科科室的的基础础资料料的收收集、、整理理、分分类、、编排排目录录、保保管、、利用用及档档案指指导工工作。。各科室室工作作小组组：负责责各科科室的的基础础资料料的建建立、、收集集、整整理、、分类类、编编排目目录、、保管管。第十四四页，，共七七十七七页。。拟定各各专业业工作作组和和各科科室工工作小小组实施计计划(jììhuà)：计划划包括括人员员组成成、具具体分分管工工作、、任务务完成成时间间、复复查时时间，，分阶阶段、、反复复检查查。执行有有力：按实实施方方案要要求安安排时时间检检查，，对存存在的的问题题汇总总，反反馈，，有具具体落落实措措施，，有阶阶段性性总结结。督察到到位：对执执行不不力的的工作作进行行专项项督导导。奖惩到位：主要以激激励和奖励励为主。有有处罚措施施。全体参与：人人参与与，全程参参与。第十五页，，共七十七七页。长期工作与与阶段性工工作结合：有些工作作是贯穿于于医疗过程程，如核心心制度落实实、医疗质质量、科室室质量控制制、医院感感染控制，，要常抓不不懈。重点工作可可以分阶段段进行：如输血管理理、抗菌药药物应用管管理、资料料准备等。。资料准备:非常重要，，要全院相相对统一。。逐条核实实，最好按按评审要求求建立资料料柜，资料料夹，分别别装盒。资料目录录(mùlùù)清晰、层次次清楚、内内容翔实。。附带能说说明的具体体资料。第十六页，，共七十七七页。自查自评：在专项检检查的基础础上，组织织医院专家家自查自评评，根据自自查情况，，写出完整整的自查报报告，有针针对性对存存在的问题题进行整改改。邀请兄弟(xiōngdì)单位检查：：克服自查人人熟的弊端端，能客观观的反应工工作情况。。督查方式(fāngshì)第十七页，，共七十七七页。比如:核心(héxīīn)制度落实抽查以前病历或或在架病历历，检查核心心制度落实实情况。检查科室三级查查房(cháfánɡɡ)登记本，了解核心心制度落实实情况。通过提问医护人人员了解核心制制度落实情情况。通过查问病人了解核心制制度落实情情况。通过检查排班本本了解核心制制度落实情情况。通过实时考试了解核心制制度落实情情况。第十八页，，共七十七七页。三基知识：：考试试卷和和现场提问问。要求人人人掌握，，主要掌握握重点，如如医院感染染控制、常常见的医学学知识，不不要偏离““基础”。。各种应急演演练工作记记录、图片片资料：内容翔实、、有具体时时间、工作作人员、结结果等。现现场提问。。手术分级：医师熟悉、、讨论记录录本中发言言、手术记记录中要体体现、对未未严格执行行的处罚情情况。分级护理(hùlǐǐ)：医师熟悉掌掌握，医嘱嘱中能体现现分级护理理的内容。。重点专科建建设：时间长、人人力资源不不足，早准准备、早启启动。尤其其是重点专专科的技术术指标，要要逐项落实实，将病历历首页复印印放入技术术目录资料料袋中。首首页一定真真实。第十九页，，共七十七七页。评审(pínɡɡshěěn)资料目录的的编制主要包括二二部分：各科室的基基础资料目目录（各职职能科室、、临床医技技科室）创等办公室室的医院评评审资料目目录二个基本标标准(biāozhǔn)：1、科室目目录要求尽尽量系统、、完整2、医院评评审目录要要求分类细细化，条目目清晰。第二十页，，共七十七七页。四条具体(jùtǐǐ)关键性要求求对所有纸质质材料统一一用A4纸，要求一式两份(院、科各存存一份）。。提供复印印件要求求内容清清楚(qīngchu)、文字清清晰，并并标明原件出处处提供照片片和光盘盘等存储储介质的的，一律律要求附附纸质材材料并有有简洁的的文字说明明第二十一一页，共共七十七七页。临床科室室必备(bìbèi)资料盒目目录（16盒盒子）文件盒1：依法法执业(zhííyèè)医疗卫生生法律法法规}医务人员员档案资资料（本本科室医医务人员员执业证证书复印印文件夹夹）排班表（（*无执执业医生生资格不不能单独独排班））第二十二二页，共共七十七七页。文件盒2：医疗疗质量持持续(chííxù)改进管理理医院医疗疗核心制制度专项管理理（医医疗安全全、输血血、病案案(bìngààn)书写、抗抗菌药物物管理等等）质控科医医疗质量量检查结结果及反反馈资料料科室质控控记录本本(各种种医疗质质量标准准及评价价指标，，如病历历质量评评分标准准、抗菌菌药物检检查、处处方检查查等考核核标准)每月质量量检查反反馈给科科室的检检查结果果第二十三三页，共共七十七七页。文件盒3：诊疗疗常规(cháángguī)、操作规规范、岗岗位职责责、工作作制度医院医疗疗及护理理诊疗常常规科室前五五位病种种诊疗常常规、操操作规范范科室手术术分级管管理制度度（要明明确科室室医师具具体(jùtǐ)的手术权权限）科室各级级人员岗岗位职责责、工作作制度第二十四四页，共共七十七七页。文件(wénjiààn)盒4：医医疗安全全管理医疗事故故处理条条例及有有关法律律、法规规文件汇汇编医院(yīyuàn)及科室医医疗安全全应急预预案与处处理流程程医疗差错错与纠纷纷防范登登记本（（有医疗疗纠纷防防范的措措施、记记录科室室近三年年以来发发生的或或者有可可能发生生的以来来隐患，，科室是是怎样进进行防范范的内容容，如整整改，需需要医务务科审核核盖章））第二十五五页，共共七十七七页。文件盒5：医院院(yīyuàn)感染管理理医院感染染管理规规范院感科关关于医院院感染管管理资料料科室医务务人员职职业暴露露(bàolù)记录本（（按院院感科要要求准备备）第二十六六页，共共七十七七页。文件盒6：科室室医疗(yīliáo)技术准入入管理科室一类类技术目目录；医院新技技术、新新项目管管理资料料{医医务科已已发}科室临床床新技术术新项目目申报资资料{风险预预案、工工作总结结等相关关资料}科室开展展新技术术、新项项目工作作记录本本(1)科室一类类技术目目录即科科室开展展的常规规疾病诊诊治{不需经经省卫生生厅、卫卫生部批批准(pīzhǔǔn)的技术项项目}(2)新技术、、新项目目临床应应用管理理办法{复印印}(3)科室临床床新技术术新项目目申报资资料{科室申申报有新新工作的的要此内内容，未未申报的的则无此此项内容容}；【【无论有有无新工工作申报报均要建建立此记记录本。。无新工工作的可可以无记记录内容容】(4)各专业技技术项目目资料第二十七七页，共共七十七七页。文件盒7：各种种病例讨讨论(tǎolùn)记录危重病人人抢救记记录本疑难病例例讨论记记录本术前讨论论记录本本{手手术科室室}会诊(huììzhěn)记录本死亡病例例讨论记记录本（（必须有有三年至至今内容容）第二十八八页，共共七十七七页。文件(wénjiààn)盒8：科科室培训训资料科室在职职教育培培训(péixùn)计划、要要求、考考核科室培训训资料、、课件科室业务务学习记记录本及及课件、、政治学学习记录录本（（含医疗疗法律、、法规学学习）、、三基考考试资料料（试卷卷及分数数统计表表）三年内科科室职工工外出进进修或短短期学习习计划（（不包括括学术会会议）第二十九九页，共共七十七七页。文件(wénjiààn)盒9：科科室医师师交接班班记录本本(三年来来至今(zhììjīn)的医师交交接班记记录本)科主任管管理手册册（科室室年度工工作计划划、年度度总结资资料）科室报告告{含含月报表表，科室室向医院院、医务务科部门门(bùmén)的报告及及反馈整整改}科务会记记录本科室目标标管理责责任书文件盒10：科科室计划划、总结结、目标标管理第三十页页，共七七十七页页。文件盒11：医医疗服务务(fúwù)行为、医医德医风风医疗职业业道德手手册医院(yīyuàn)满意度调调查情况况工休会记记录本关于纠正正行业部部正之风风记录本本关于成立立医院治治理医药药购销和和医疗服服务中不不正之风风工作领领导小组组的文件件、医院院治理医医药购销销和医疗疗服务中中的不正正之风实实施方案案第三十一一页，共共七十七七页。文件(wénjiààn)盒12：：医务科科、护理理部的医医疗管理理通知医师定期考核核管理办法及及实施方案二级医院评审审标准2009年以以来年医疗(yīliááo)质量万里行实实施方案麻醉药品、精精神药品目录录医院关于合理理用药的相关关管理制度第三十二页，，共七十七页页。文件(wénjiàn)盒13：院内内文件(wéénjiààn)管理理行行政政(xííngzhèèng)文件件{包包括括医医院院成成立立的的各各种种委委员员会会及及领领导导小小组组文文件件：：如如质质量量管管理理委委员员会会文文件件、、管管理理年年活活动动领领导导小小组组、、抗抗菌菌药药物物合合理理应应用用指指导导小小组组、、合合理理用用药药监监督督小小组组、、成成立立处处方方点点评评委委员员会会、、输输血血质质量量管管理理委委员员会会等等管管理理文文件件}其他他行行政政文文件件{工工作作总总结结、、关关于于**任任职职的的通通知知等等文文件件}党支支部部文文件件第三三十十三三页页，，共共七七十十七七页页。。文件件(wéénjiààn)盒14：：临临床床教教学学临床床教教学学管管理理制制度度科室室临临床床教教学学教教学学计计划划、、培培训训、、要要求求、、考考核核实习习生生讲讲座座教学学(jiāāoxuéé)总结结各种种课课件件文件件(wéénjiààn)盒15：：传传染染病病管管理理各种种传传染染病病记记录录本本与传传染染病病有有关关的的各各种种制制度度、、文文件件第三三十十四四页页，，共共七七十十七七页页。。文件件(wéénjiààn)盒16：：统统计计指指标标科室室各各类类医医疗疗统统计计报报表表【【三三年年科科室室年年度度(niáándùù)报表表（（到到病病案案室室复复印印））】】前五五位位病病种种管管理理记记录录本本【【（（三三来来年年的的内内容容，，按按年年度度统统计计病病案案室室获获取取资资料料））】】第三三十十五五页页，，共共七七十十七七页页。。一律律要要求求(yāāoqiúú)提供供原原件件的的五五项项内内容容科研研成成果果业务务数数据据报报表表病历历院务务会会议议纪纪录录总值值班班(zhííbāān)记录录等等第三三十十六六页页，，共共七七十十七七页页。。上报报材材料料(cááiliàào)基本本管管理理方方法法对各各科科室室移移交交的的资资料料，，需需先先经经各各科科室室负负责责人人签签字字确确认认后后，，再再填填写写移移交交收收条条，，双双方方签签名名，，一一式式二二份份，，从从而而保保证证了了资资料料的的准准确确和和完完整整进行行资资料料分分类类登登记记造造册册将汇汇集集的的全全部部评评审审材材料料按按档档案案管管理理要要求求进进行行管管理理，，并并根根据据等等级级医医院院评评审审标标准准(biāāozhǔǔn)一、、二二、、三三类类指指标标要要求求分分别别进进行行整整理理、、分分类类、、标标识识和和组组卷卷。。4、、盒盒脊脊背背打打印印对对应应指指标标的的标标题题5、、盒盒内内有有材材料料目目录录，，并并按按目目录录内内容容逐逐项项依依次次存存放放总之之，，使使检检查查人人员员查查看看资资料料一一目目了了然然，，非非常常清清晰晰第三三十十七七页页，，共共七七十十七七页页。。二级级综综合合(zōōnghéé)医院院评评审审标标准准（（2012年年版版））本标标准准适适用用于于二二级级综综合合性性医医院院，，其其他他各各类类二二级级医医院院参参照照使使用用。。二级级医医院院定定位位：：二级级医医院院是是向向含含有有多多个个社社区区的的地地区区(人人口口一一般般在在数数十十万万左左右右)提提供供(tíígōōng)医疗疗为为主主，，兼兼顾顾预预防防、、保保健健和和康康复复医医疗疗服服务务并并承承担担一一定定教教学学和和科科研研任任务务的的综综合合或或专专科科的的地地区区性性医医疗疗机机构构；；本本标标准准中中，，““县县医医院院””为为政政府府举举办办的的县县域域内内医医疗疗卫卫生生中中心心，，应应结结合合当当地地疾疾病病谱谱特特点点，，重重点点加加强强严严重重危危及及当当地地人人民民群群众众健健康康的的疑疑难难病病救救治治及及危危急急重重症症患患者者抢抢救救能能力力。。同同时时，，承承担担对对乡乡镇镇卫卫生生院院、、村村卫卫生生室室的的业业务务技技术术指指导导和和卫卫生生人人员员的的进进修修培培训训。。第三十十八页页，共共七十十七页页。二级综综合(zōōnghéé)医院评评审标标（2012年版版）第一章章医医院院功能能任务务第二章章医医院院服务务第三章章患患者者(huànzhě)安全目目标第四章章医医疗疗质量量安全全管理理与持持续改改进第五章章护护理理管理理与质质量持持续改改进第六章章医医院院管理理第七章章医医院院运行行、医医疗质质量与与安全全监测测指标标附件1：二二级综综合医医院临临床科科室基基本诊诊疗技技术标标准附件2：二二级综综合医医院医医技科科室基基本技技术项项目附件3：：“住住院患患者””的体体验与与感受受调查查表第三十十九页页，共共七十十七页页。第一章章至第第六章章用于于医院院自我我评价价与改改进(gǎǎijìn)，并作作为对对二级级综合合医院院实地地评审审第七章章监测测指标标(zhǐbiāāo)，用于于对二二级综综合医医院的的日常常运行行、医医疗质质量与与安全全指标标(zhǐbiāāo)的监测测与评评审后后的追追踪评评价第四十十页，，共七七十七七页。。附件1：二二级综综合医医院临临床科科室(kēēshì)基本诊诊疗技技术标标准十、急急诊医医学科科（一））完善善的急急诊体体系，，符合合卫生生部《《急诊诊科建建设与与管理理指南南（试试行））》的的基本本要求求。（二））心肺肺脑复复苏术术。（三））心电电图检检查以以及心心电监监测。。（四））正确确氧疗疗。（五））呼吸吸机应应用（（有创创和无无创通通气））。（六））除颤颤、电电复律律。（七））急腹腹症鉴鉴别(jiànbié)诊断。。（八））多发发伤诊诊断及及急诊诊处理理。第四十十一页页，共共七十十七页页。（九））急性性中毒毒诊断断(zhěnduàn)、鉴别别诊断断(zhěnduàn)及处理理。（十））B超超诊断断在急急诊中中的应应用。。（十一一）中中暑、、溺水水、电电击及及自缢缢处理理。（十二二）急急性心心肌梗梗塞的的监测测和抢抢救。。（十三三）哮哮喘持持续状状态的的抢救救。（十四四）各各种大大出血血的初初步急急救。。第四十十二页页，共共七十十七页页。十一、、康复复医学学科（一））运动动系统统(xììtǒǒng)、神经经系统统(xììtǒǒng)一般伤伤病、、疼痛痛与功功能障障碍的的康复复，各各种急急慢性性炎症症的康康复。。（二））功能能评定定：运运动功功能评评定，，日常常生活活活动动能力力检查查。（三））康复复治疗疗：1.物物理治治疗：：耐力力训练练、肌肌力训训练、、关节节活动动度训训练、、步行行训练练、平平衡训训练、、手法法治疗疗、牵牵引疗疗法，，高、、中、、低频频电疗疗，光光疗、、超声声波疗疗法、、磁疗疗、冷冷热疗疗法、、压力力疗法法等；；2.作业治治疗：日常常生活活动动能力训练练；3.传统康康复治疗：：针炙、推推拿（如本本院中医科科开展此类类治疗，康康复医学科科可不开展展）。第四十三页页，共七十十七页。附件2：二二级综合医医院(yīyuàn)医技科室基基本技术项项目一、检验科科（一）常规规开展至少少400项项检验项目目，包括临临床(línchuáánɡ)输血学、临临床(línchuáánɡ)血液学、临临床(línchuáánɡ)化学、临床床(línchuáánɡ)免疫学、临临床(línchuáánɡ)微生物学。。（二）开展展A、B、、O血型及及RH血型型鉴定和不不规则抗体体检查；有有输血管理理制度，成成分输血率率≥90%，红细胞胞使用率≥≥80%。。（三）开展展各种标本本（尿液、、粪便、痰痰液、脑脊脊液、胸腹腹水、精液液、阴道分分泌物和血血液等）的的物理、化化学、涂片片检查；开开展血常规规、溶血、、骨髓细胞胞形态（组组化、免疫疫分型）凝凝血、血流流变等实验验；如用尿尿沉渣分析析仪有复检检标准，复复检有记录录并报告；；血常规检检查有镜检检标准，镜镜检有记录录并报告。。第四十四页页，共七十十七页。（四）临床床化学：检检测类别包包括蛋白、、酶类、脂脂类、电解解质、激素素、血气等等；有生命命紧急值和和报告制度度。（五）临床床免疫学：：检测类别别包括体液液免疫、细细胞免疫、、病原体血血清学、肿肿瘤标志物物、自身抗抗体、特定定蛋白等；；ELISA实验以以酶标仪读读数判断结结果，并有有原始记录录。（六）临床床微生物学学：开展项项目包括涂涂片、培养养、鉴定、、药敏等试试验及耐药药性的检测测、常见细细菌鉴定要要求到种，，药敏试验验用药的选选择有制度度和依据，，细菌培养养阳性率≥≥30%。。（七）所有有开展项目目均建立操操作文件，，有规范的的标本管理理和报告记记录；所有有专业均常常规开展室室内质控工工作，平均均RCV小小于省推荐荐RCV；；参加省级级以上(yǐshàng)临床检验中中心组织的的室内质评评活动，成成绩合格。。第四十五页页，共七十十七页。第一章医医院功能(gōngnéng)任务1.1.1医院的功功能、任务务和定位明明确,保持持适度规模模。1.1.1.1医医院的功能能、任务和和定位明确确，保持适适度规模，，符合卫生生行政部门门规定二级级医院设置置(shèzhì)标准【C】1.医院符符合卫生行行政部门规规定设置““二级综合合医院基本本标准”全全部要求，，获得批准准等级至少少正式执业业三年以上上。2.人员编编制至少达达到：（1）医院院病床与工工作人员之之比，300床位以以下的按1:1.30～1.40；300-500床位位的按1:1.40～1.50；500床位以以上的按1:1.60～1.70。（2）每床床至少配备备0.88名卫生技技术人员。。每床至少少配备0.4名护士士。3.实际从从事临床护护理工作的的护士数不不少于卫生生专业技术术人员总数数的50%，病房护护士与床位位数之比≥≥0.4:1。一、医院设设置、功能能和任务(rènwu)符合区域卫卫生规划和和医疗机构构设置规划划的定位和和要求第四十六页页，共七十十七页。4.重症监监护室护士士与患者之之比达到2.5～3:1，手手术室护士士与手术台台之比≥3:1。5.至少有有3名具有有高级职称称医师。6.各专业业科室至少少有1名具具有主治医医师以上职职称的医师师。【B】符合合“C”，，并1.卫生专专业技术岗岗位(gǎngwèi)≥医院岗位位(gǎngwèi)总量的80%。2.临床科科室主任均均具有主治治医师以上上职称，应应从事相关关专业工作作6年以上上。3.护士中中具有大专专及以上学学历者＞20%。4.平均住住院日≤10天。5.保持适适宜的床位位使用率≤≤93%。。6.开放床床位明显大大于执业登登记床位时时，有增加加床位的申申请记录。。【A】符符合“B”，并并1.临床床科室主主任具有有副高及及以上职职称＞50%。。2.护士士中具有有大专及及以上学学历者＞＞30%。第四十七七页，共共七十七七页。第二章医医院(yīyuàn)服务二、门诊诊流程管管理（一）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，，减少就就医等待待，改善善患者就就医体验验。有急急危重症症患者优优先处置置的制度度与程序序。【C】1.门诊诊布局科科学、合合理，流流程有序序、连贯贯、便捷捷，门诊诊楼分层层挂号收费，，门诊标标识要清清楚，有有导诊指指示线路路图。2.有门门诊管理理制度并并落实。。3.门诊诊要有导导诊、分分诊、护护送服务务、轮椅椅、单架架车，显显著位置置设置电子屏屏、滚动动显示字字幕等各各种便民民措施。。4.有缩缩短患者者等候时时间的措措施。5.有急急危重症症患者优优先处置置的相关关制度与与程序。。【B】符符合“C”，并并1.针对对门诊重重点区域域和高峰峰时段有有措施保保障门诊诊诊疗的的秩序和和连贯性。2.有减减少就医医环节的的信息(xìnxī)支持系统统，实行行门诊分分层挂号号、或科科室、诊室室直接挂挂号、缴缴费或自自助挂号号、缴费费等服务务。3.切实实落实急急危重症症患者优优先处置置制度。【A】符符合“B”，并并门诊管理理工作有有分析评评价，持持续改进进门诊工工作。第四十八八页，共共七十七七页。（二）公公开(gōngkāāi)出诊信息息，保障障医务人人员按时时出诊，，遇有医医务人员员出诊时时间变更更应提前前告知患患者。提提供咨询询服务，，帮助患患者有效效就诊。。【C】1.以多多种方式式向患者者提供出出诊信息息，并及及时更新新。2.医务务人员按按时出诊诊，特殊殊情况无无法出诊诊应有替替代方案案并及时时告知患患者者。3.有咨咨询服务务，帮助助患者有有效就诊诊。【B】符符合“C”，并并1.医务务人员完完成本岗岗位诊疗疗工作后后能主动动指导患患者进入入下一诊诊疗环节节。2.门诊诊满意度度调查表表设专人人统计其其结果，，每月公公示并奖奖罚。3.考评评方案至至少应包包括有门门诊量、、病人表表扬与投投诉等；；考评活活动能促促进提高高医务人人员按时时出诊率率。【A】符符合“B”，并并1.开展展满意度度调查等等措施，，不断完完善门诊诊服务。。2.医务务人员出出诊情况况有登记记与分析析评价，，持续改改进出诊诊服务。。第四十九九页，共共七十七七页。（三）◆◆根据门门诊就诊诊患者流流量调配配医疗资资源，做做好门诊诊和辅助助(fǔzhù)科室之间间协调配配合。【C】1.有门门诊流量量实时监监测措施施。2.有医医疗资源源调配方方案。3.有门门诊与辅辅助科室室之间的的协调机机制。【B】符符合“C”，并并1.门诊诊满足患患者就诊诊需要，，无因医医院原因因出现退退号现象象。2.普通通医技检检查能满满足门诊诊需要，，当日完完成检查查和报告告。【A】符符合“B”，并并有门诊就就诊情况况分析评评价，持持续改进进门诊工工作。第五十页页，共七七十七页页。◆门诊突突发事件件预警机机制和处处理预案案，提高高快速反反应能力力。【C】1.有应应急预案案，包括括建立组组织、设设备配置置、人员员技术培培训、通通讯保障障、后勤勤保障等等。2.有确确保应急急预案及及时启动动、快速速实施的的程序(chééngxù)与措施。。【B】符符合“C”，并并1.有门诊突突发事件预警警系统，能有有效地识别预预警信息。2.工作人员员能够及时识识别预警信息息并熟练掌握握各种突发事事件报告和处处理流程。【A】符合““B”，并1.根据预警警级别，及时时启动应急预预案，有案例例证实在启动动应急预案后后，相关部门门能积极响应应。2.有应急事事件分析评价价，持续改进进应急管理。。第五十一页，，共七十七页页。（四）根据门门诊就诊患者者流量配套医医疗资源。有有改善门诊服服务、方便患患者就医的绩绩效考评和分分配政策(zhèngcè)。支持医务人人员从事晚间间门诊和节假假日门诊。【C】1.根据门诊诊就诊患者流流量调配医疗疗资源的机制制。2.重点是人人力资源应急急调配的制度度与程序。【B】符合““C”，并1.有改善门门诊服务、方方便患者就医医的措施。2.有措施使使门诊资源利利用率最大化化。【A】符合““B”，并医院绩效考评评和分配方案案与门诊服务务质量密切挂挂钩。第五十二页，，共七十七页页。七、投诉(tóusù)管理（一）1、贯贯彻落实卫生生部《医院投投诉管理办法法（试行）》》，实行“首首诉负责制””，设立或指指定专门部门门统一接受、、处理患者和和医务人员投投诉，及时处处理并答复投投诉人。（★★）【C】1.设立院领领导接待室并并执行院长(yuànchánɡɡ)接待入日制度度、意见箱、、投诉电话等等。2.设立专门门科室、专职职人员接待医医疗纠纷投诉诉，并有登记记记录。3.定期对员员工进行医疗疗纠纷案例分分析、医疗安安全教育培训训及相关法律律法规培训和和考试，有奖奖罚措施。4.有投诉管管理相关制度度及明确的处处理流程。5.有明确的的投诉处理时时限并得到严严格执行。【B】符合““C”，并1.实行“首首诉负责制””，科室、职职能部门处置置投诉的职责责明确，有完完善的投诉协协调处置机制制。2.有配置完完善的录音录录像设施的投投诉接待室。。3.职能部门门对上述工作作进行督导、、检查、总结结、反馈，有有改进措施。。【A】符合““B”，并1.每季召开开一次专题医医疗纠纷投诉诉事件的讨论论会，各科科科主任均应参参加通报会。。2.职能部门门对提出持续续改进措施有有成效评价的的记录。第五十三页，，共七十七页页。2、妥善处理理医疗纠纷。。【C】1.有医疗纠纠纷范围界定定、处理制度度与操作流程程，妥善处理理医疗纠纷。。2.有法律顾顾问、律师提提供相关法律律支持。3.相关人员员熟悉流程并并履行相应职职责。【B】符合(fúhé)“C”，并1.以多种形形式对相关员员工进行医疗疗纠纷案例教教育。2.职能部门门对上述工作作进行督导、、检查、总结结、反馈，有有改进措施。。【A】符合““B”，并1.建立发言言人制度。2.持续改进进有成效。第五十四页，，共七十七页页。（二）公布(gōngbù)投诉管理部门门、地点、接接待时间及其其联系方式，，同时公布(gōngbù)上级部门投诉诉电话。建立立健全投诉档档案，规范投投诉处理程序序。【C】1.通过各种种形式，在显显要地点公布布投诉管理部部门、地点、、接待时间、、联系方式以以及投诉电话话，同时公布布上级部门投投诉电话。2.有完整的的投诉登记，，体现投诉处处理的全过程程。3.规范投诉诉处理程序。。【B】符合““C”，并建立健全投诉诉档案，包括括书面、音像像档案资料。。【A】符合““B”，并定期对投诉资资料进行归类类整理、分析析，提出改进进建议提供给给相关管理部部门和科室。。第五十五页，，共七十七页页。（三）根据患患者和医务人人员投诉，持持续改进医疗疗服务。【C】1.建立患者者及员工投诉诉渠道。2.有完整的的投诉登记，，体现投诉处处理的全过程程。3.根据投诉诉情况(qíngkuàng)改进医疗服务务质量，提高高管理水平。。【B】符合““C”，并将投诉与绩效效考核、医师师考核和职能能部门工作评评价相结合。。【A】符合““B”，并通过投诉管理理，提高患者者和员工对医医疗服务和医医院管理的满满意率。第五十六页，，共七十七页页。（四）对全体体员工进行纠纠纷防范及处处理的专门培培训，有记录录。【C】对员工进行纠纠纷防范及处处理的专门培培训，有完整整相关资料（（每年至少一一次）。【B】符合““C”，并开展典型案例例教育。【A】符合““B”，并有培训效果(xiàoguǒ)评价。第五十七页，，共七十七页页。第三章患者者(huànzhě)安全一、确立查对对制度（★），识别患者者身份二、确立在特特殊情况下医医务人员之间间有效沟通的的程序、步骤骤三、确立手术术安全核查制制度★），防止手术术患者、手术术部位及术式式发生错误(cuòwùù)四、执行手卫卫生规范（★），落实医院院感染控制的的基本要求五、加强特殊殊药物的管理理，提高用药药安全六、临床“危危急值”报告告制度（★）七、防范与减减少患者跌倒倒、坠床等意意外事件发生生八、防范与减减少患者压疮疮发生九、妥善处理理医疗安全（（不良）事件件（★★）十、患者参与与医疗安全第五十八页，，共七十七页页。十一、康复治治疗管理与持持续(chíxùù)改进（一）康复医医学科的设置置应当符合《《综合医院院(yīyuààn)康复医学科建建设和管理指指南》和《综综合医院(yīyuàn)康复医学科科基本标准准》，能开开展康复医医疗质量管管理与持续续改进活动动。（二）康复复治疗人员员应具备相相应的资质质，实行康康复评定，，并给予规规范的治疗疗、指导。。（三）鼓励励康复治疗疗的早期介介入，向患患者及其家家属充分说说明康复治治疗方案，，鼓励其主主动参与康康复治疗。。（四）定期期对康复训训练效果进进行评估。。第五十九页页，共七十十七页。十三、精神神科疾病(jíbììng)的管理与持持续改进【C】1.精神科科取得执业业许可登记记，服务范范围明确。。2.执业医医师具备相相应执业资资格，开展展(kāizhǎn)服务项目和和诊疗技术术符合相关关规范。3.服务项项目收费经经过物价部部门批准。。【B】符合合“C”，，并职能部门履履行监管职职责。【A】符合合“B”，，并无超范围执执业，无违违规情况。（一）实施施(shíshī)精神科疾病病治疗的医医院与医师师需具备卫卫生行政部部门规定的的诊疗科目目及医师资资质；医院院规定精神神科治疗服服务的范围围。精神科科设置获卫卫生行政部部门批准，，取得执业业许可登记记，服务范范围明确。。第六十页，，共七十七七页。【C】1.有精神神病患者入入院评估、、住院(zhùyuàn)说明、诊疗疗规范、疗疗效评估和和病历书写写等相关制制度、工作作规范和流流程。2.有精神神科急救医医疗的相关关制度与设设备设施。。3.对员工工进行相关关培训，相相关人员对对制度与规规范的知晓晓率100%。【B】符合合“C”，，并1.有精神神医学行为为能力评估估、住院说说明、疗效效评估等均均在病历中中规范、完完整记录。。2.向患者者的监护人人充分说明明并履行书书面知情同同意手续。。【A】符合合“B”，，并有适用的诊诊疗技术规规范指导精精神科疾病病的诊疗活活动。（二）依据据服务的范范围(fànwéi)，建立入院院评估、住住院说明的的程序，用用临床路径径指导精神神科疾病的的诊疗活动动，规范地地评估疗效效，规范书书写医疗文文件。第六十一页页，共七十十七页。【C】1.有医师师根据患者者病情评估估结果(jiēguǒ)，实施适宜宜的住院医医疗保护措措施的制度度与流程。。2.有住住院患者使使用物理约约束的制度度与流程。。3.有住住院患者使使用隔离的的制度与流流程。4.有向监护护人就实施施医疗保护护措施可能能导致意外外情况履行行书面知情情同意的规规定与流程程。5.执执行上述制制度与流程程，并在病病历中完整整记载。6.向患者者监护人提提供相关教教育。7.有精神科科急救医疗疗的流程和和设施。【B】符合合“C”，，并1.针对医医疗保护措措施可能导导致的并发发症有预防防措施。2.科室有有自查、评评价、分析析、反馈、、整改。3.有职能能部门履行行监管职责责。【A】符合合“B”，，并记录完整、、各项措施施落实到位位，有持续续改进。（三）依据据服务的范范围，为患患者提供适适当的医疗疗(yīliáo)保护措施，，向家属提提供医疗(yīliáo)保护措施的的知情同意意和教育。。第六十二页页，共七十十七页。◆为精神病患患者的躯体体疾病提供供多科联合合诊疗服务务。【C】1.有为精精神病患者者的躯体疾疾病提供多多科联合诊诊疗服务的的管理制度度和流程。。2.相关科科室为多科科联合诊疗疗服务提供供支持。3.相关人人员知晓本本部门、本本岗位的履履职要求。。【B】符合合“C”，，并1.多科联联合诊疗服服务实施情情况在病历历中记录。。2.有职能能部门履行行监管职责责，对存在在问题(wèntí)督促整改。。【A】符合合“B”，，并有多科联合合诊疗疗效效评价，根根据评价情情况持续改改进诊疗工工作。（四）为精精神残障者者其它躯体体疾患提供供(tígōōng)多科联合诊诊疗服务，，有常见并并发症的预预防规范与与风险防范范程序，有有相关培训训教育。第六六十十三三页页，，共共七七十十七七页页。。◆有常常见见并并发发症症的的预预防防规规范范与与风风险险防防范范流流程程，，有有相相关关培培训训教教育育。【C】】1.有有常常见见并并发发症症的的预预防防规规范范、、风风险险防防范范预预案案与与流流程程。。2.对对精精神神科科医医护护人人员员进进行行相相关关培培训训教教育育。。3.各各项项防防范范措措施施落落实实到到位位。。【B】】符符合合““C””，，并并有职职能能部部门门履履行行监监管管职职责责，，对对存存在在问问题题督督促促整整改改。。【A】】符符合合““B””，，并并制度度得得到到(déédàào)严格格执执行行，，风风险险得得到到(déédàào)有效效防防范范。。第六六十十四四页页，，共共七七十十七七页页。。◆预防防和和处处理理其其他他科科精精神神问问题题的的能能力力与与质质量量。。【C】】1.用用制制度度和和程程序序指指导导为为其其它它科科提提供供精精神神科科会会诊诊及及处处理理服服务务。。2.精精神神科科医医师师知知晓晓与与遵遵循循履履职职要要求求。。【B】】符符合合““C””，，并并1.科科室室指指定定专专人人(zhuāānréén)负责责院院内内精精神神科科会会诊诊及及处处理理服服务务。。2.有有职职能能部部门门履履行行监监管管职职责责，，对对存存在在问问题题督督促促整整改改。。【A】】符符合合““B””，，并并用案案例例与与数数据据体体现现精精神神科科在在综综合合医医院院最最重重要要的的功功能能，，以以及及与与各各科科临临床床合合作作的的业业绩绩。。第六六十十五五页页，，共共七七十十七七页页。。◆为非非精精神神科科的的躯躯体体疾疾病病患患者者提提供供精精神神科科联联络络会会诊诊服服务务。。【C】】1.医医院院有有制制度度与与流流程程，，明明文文规规定定由由““精精神神科科””主主治治(zhǔǔzhì)及以上职职称医师师，为其其它科患患者提供供精神科科疾病会会诊服务务。2.“精精神科””主治及及以上职职称医师师及相关关临床科科负责人人应知晓晓。【B】符符合“C”，并并1.抽查查会诊记记录填写写符合规规范要求求。2.抽查查病历，，会诊意意见得到到执行。。【A】符符合“B”，并并职能部门门及“精精神科””主任对对会诊质质量有评评价记录录，并有有改进措措施。第六十六六页，共共七十七七页。【C】1.有为为精神病病患者提提供出院院康复指指导的制制度。2.在评评估患者者及家属属、授权权委托人人认知能能力的基基础上，，运用有有效的沟沟通方式式，使患患者和家家属、授授权委托托人掌握握出院后后康复治治疗与护护理事项项。3.有精精神病患患者出院院后随访访制度并并落实。。【B】符符合“C”，并并职能部门门履行监监管职责责，对存存在问题题督促整整改。【A】符符合“B”，并并1.患者者及家属属、授权权委托人人知晓并并理解出出院指导导的内容容(nèiróng)。2.运用用随访中中患者及及家属、、授权委委托人反反馈的信信息分析析，采取取有效措措施不断断提高服服务质量量。（五）对对精神残残障者提提供出院院康复指指导(zhǐǐdǎo)与随访第六十七七页，共共七十七七页。◆有科室质质量与安安全管理理小组负负责(fùzé)科室医疗疗质量与与安全管管理【C】1.由科科主任、、护士长长和具备备资质的的人员组组成的质质量与安安全管理理小组，，负责科科室医疗疗质量与与安全管管理，人人员构成成合理，，职责明明确。2.有医医疗质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范。。3.相关关人员知知晓相关关制度和和本岗位位的履职职要求。。【B】符符合“C”，并并对各项规规章制度度、岗位位职责和和诊疗规规范定期期修订并并组织再再培训。。【A】符符合“B”，并并科室质量量与安全全管理资资料完整整，并可可追踪溯溯源。（六）科科主任、、护士长长与具备备资质的的人员组组成质量量与安全全管理小小组(xiǎǎozǔǔ)，能用质质量与安安全管理理制度、、岗位职职责、诊诊疗规范范与质量量安全指指标，加加强精神神科疾病病诊疗质质量全程程监控管管理，定定期评价价质量，，促进持持续改进进。第六十八八页，共共七十七七页。◆运用质量量与安全全监控指指标，加加强诊疗疗质量全全程监控控管理。。【C】1.制定定科室质质量与安安全管理理小组工工作计划划，有医医疗质量量与安全全监控指指标，并并组织实实施：（（1）住住院患者者使用物物理约束束的的例例数。（（2）患患者使用用隔离的的的例数数。（3）出院院时患者者仍二种种及以上上抗精神神病药联联合应用用的的例例数。（（4）住住院患者者发生压压疮的例例数。（（5）坠坠床等意意外伤害害的例数数。（6）自杀杀、冲动动行为、、私自离离院等情情况发生生的例数数。2.相关关人员知知晓相关关制度和和本岗【B】符合“C”，并

定期评价院内精神科会诊及处理服务(fúwù)品质。【A】符合“B”，并

科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。第六十九九页，共共七十七七页。一些要掌掌握(zhǎǎngwò)的重点一、一类类(yīlèi)指标1、医院编制制床位数数和实际际开放床床位数达达到卫生生部规定定二级医医院床位位数标准准（≥100））2、使用用2名以以上非卫卫生技术术人员从从事诊疗疗活动；；3、未按按时完成成《医疗疗机构执执业许可可证》校校验；4、无重重大医疗疗过失行行为医疗疗责任事事故；5、医院院近三年年无安全全责任事事故；6、医院院消毒供供应室必必须验收收合格，，取得自自治区卫卫生厅发发放的《《医院消消毒供应应室合格格证》；；7、出卖卖、转让让或出租租《医疗疗机构执执业许可可证》，，外包、、出租科科室，违违规开展展合作项项目；第七十页页，共七七十七页页。一些要掌掌握(zhǎǎngwò)的重点二、二类类指标1、抽查查10名名医务人人员进行行制度、、法律法法规考试试《医疗疗机构管管理条例例》、《《医疗事事故处理理条例》》、《执执业医师师法》、、《护士士条例》》、《侵侵权责任任法》等等。2、三基基考试（（10+10+10））：现场场随机抽抽30名名医务人人员进行行三基理理论考试试，参考考人员成成绩(chééngjì)必须80分以上上；3、现场场模拟演演习（院院前、院院内急救救）,““绿色通通道”是是否畅通通；救护护车药械械是否齐齐全、出出诊是否否及时。。4、查急急会诊5、随机机抽5名名医务人人员进行行现场急急救技术术考核，，考核成成绩必须须90分分以上。。（抽考考人员为为45岁岁以下临临床一线线医务人人员）第七十一一页，共共七十七七页。6、现场场抽查科科主任进进行示范范性三级级查房7、现场场抽查提提问核心心制度、、岗位职职责;比比较重要要的制度度如医医患沟沟通制度度、病历历复印制制度、“