个性化肠外营养配方的制定

个性化肠外营养配方(pèifāng)的制定第一页，共五十七页。◆肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入◆目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊(tèshū)动力作用需要的能量肠外营养(yíngyǎng)的基本原理第二页，共五十七页。美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范，全国(quánɡuó)大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表SurgicalForum（外科论坛-文摘汇编）虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人美国为起点(qǐdiǎn)的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“long-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356第三页，共五十七页。营养支持在中国迅速发展2000年---临床应用(yìngyòng)量迅速增多2005年---大约1600000患者接受PN（PN:EN10:1）160000患者接受EN2007年---大约2400000患者接受PN（PN:EN8:1）300000患者接受ENIMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）第四页，共五十七页。谁该接受肠外营养支持肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症

蔡威译：临床(línchuánɡ)营养基础，2002,63第五页，共五十七页。制定PN配方的原则是医学发展趋势医生要了解所有营养液的规格(guīgé)、剂型等成分要让护士操作方便，目的是减少污染不能追求高营养，避免肝肾功能损害第六页，共五十七页。制定PN配方要考虑的因素液体入量

能量需求(xūqiú)

输注途径（PV？CV?）

脏器功能（心、肺、肝、肾）

代谢状态（原发病）变态反应

配伍禁忌

制剂的稳定性（阳离子、渗透压）第七页，共五十七页。总入量的分配(fēnpèi)例：60Kg3000ml/d治疗水：抗菌素+NS

保肝药+GNS800ml

升压药+NS

纠正低蛋白：补充胶体600ml

营养液的容量1600ml需要CV第八页，共五十七页。正常人体(réntǐ)的能量需求◆正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kg·d）女：BEE（kcal/Kg·d）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁）能量需求=BEE×活动系数×应激因子◆患者间接能量测定仪“拇指法则”：20-35kcal/Kg·d第九页，共五十七页。CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质成分体积比较小比较大家庭PN可以不可以CV和PV营养(yíngyǎng)的区别第十页，共五十七页。脏器器功功能能正正常常时时PN处方方的的基基本本设设计计(shèèjìì)水入入量量：：40-60ml/kg·d；能量量：：CV20-35kcal/kg·dPV15-20kcal/kg··d能量量分分配配：：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基基酸酸：：35-70g/d，·d其他他：：电电解解质质，，微微量量元元素素，，维维生生素素，，钙钙，，磷磷等等，，大于于一一周周适适量量补补充充谷谷氨氨酰酰胺胺第十十一一页页，，共共五五十十七七页页。。肠外外营营养养(yííngyǎǎng)需要要的的各各种种必必须须营营养养(yííngyǎǎng)素水蛋白白质质：：氨氨基基酸酸碳水水化化合合物物：：葡葡萄萄糖糖脂肪肪：：亚亚油油酸酸、、亚亚麻麻酸酸水溶溶性性维维生生素素：：维维生生素素B1、B2、B6、B12、C，烟烟酸酸、、叶叶酸酸、、泛泛酸酸、、生生物物素素脂溶溶性性维维生生素素：：维维生生素素A、D、E、K电解解质质：：钠钠钾钾钙钙镁镁氯氯磷磷微量量元元素素：：铁铁锌锌铜铜铬铬锰锰硒硒钼钼氟氟碘碘第十十二二页页，，共共五五十十七七页页。。三大大营营养养素素--糖、、脂脂肪肪、、蛋蛋白白质质糖约约供供给给机机体体50-60%的能能量量（（1g=3.4kcal）脂肪肪约约占占机机体体供供给给总总能能量量的的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白白质质供供能能比比例例约约占占总总能能量量的的10-15%对临临床床病病人人(bììngréén)行营营养养支支持持时时，，主主要要供供能能物物质质是是糖糖和和脂脂肪肪，，二二者者提提供供的的能能量量称称为为非非蛋蛋白白质质热热卡卡第十十三三页页，，共共五五十十七七页页。。平衡衡氨氨基基酸酸的的概概念念概念念：：以营营养养为为目目的的的的氨氨基基酸酸制制剂剂应应含含有有血血液液中中的的各各种种氨氨基基酸酸，，且且相相互互比比例例亦亦应应适适当当。。要求求：：氨基基酸酸的的总总氮氮量量必必须须充充分分满满足足机机体体的的需需要要(xūūyàào)混合合液液中中必必须须含含有有8种必必须须氨氨基基酸酸和和2种半半必必须须氨氨基基酸酸各种种氨氨基基酸酸之之间间的的量量符符合合国国际际公公认认的的模模型型必须须氨氨基基酸酸40-50%，非非必必须须氨氨基基酸酸50-60%第十十四四页页，，共共五五十十七七页页。。类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）：绿安®三菱制药（广州）：凡命第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿肝安®肾用：肾安、绿参安®感染创伤用：绿支安®小儿用：爱咪特（天安药业）氨基基酸酸制制剂剂(zhììjìì)的发发展展第十十五五页页，，共共五五十十七七页页。。肠外外营营养养中中氨氨基基酸酸的的合合理理(héélǐǐ)供给给没有至轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）严重应激（高度的氮需要）0.15g氮/（Kg·d）0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/（Kg·d）1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/（Kg·d）1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第十十六六页页，，共共五五十十七七页页。。氨基基酸酸●支支链链氨氨基基酸酸-亮氨氨酸酸、、异异亮亮氨氨酸酸、、缬缬氨氨酸酸-主要要(zhǔǔyàào)在骨骨骼骼肌肌代代谢谢-在肝肝性性脑脑病病中中具具有有特特殊殊作作用用第十十七七页页，，共共五五十十七七页页。。谷氨氨酰酰胺胺（（GLN）体内内最最丰丰富富的的游游离离(yóóulíí)氨基基酸酸在细细胞胞外外液液中中，，占占游游离离氨氨基基酸酸的的25%在细细胞胞内内液液中中，，占占游游离离氨氨基基酸酸的的60%主要要存存在在于于骨骨骼骼肌肌中中很少少比比例例的的游游离离谷谷氨氨酰酰胺胺存存在在于于血血浆浆中中体内内浓浓度度最最重重要要的的游游离离氨氨基基酸酸蛋白白质质合合成成的的前前体体（（嘌嘌呤呤、、嘧嘧啶啶、、核核苷苷酸酸和和氨氨基基酸酸合合成成的的前前体体））快速速增增殖殖细细胞胞的的主主要要代代谢谢燃燃料料（（肠肠黏黏膜膜细细胞胞、、免免疫疫细细胞胞））第十十八八页页，，共共五五十十七七页页。。谷氨氨酰酰胺胺下下降降(xiààjiààng)的原原因因创伤伤引引起起器器官官间间谷谷氨氨酰酰胺胺的的流流动动肌肉肉和和肺肺胀胀谷谷氨氨酰酰胺胺的的外外流流加加速速谷氨氨酰酰胺胺转转移移到到：：胃肠肠道道→→修修复复损损伤伤的的胃胃肠肠道道黏黏膜膜免疫疫细细胞胞→→促促进进淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖肾脏脏→→调调节节酸酸碱碱平平衡衡谷氨氨酰酰胺胺水水平平下下降降的的后后果果·肌肉肉蛋蛋白白降降解解·持续续分分解解代代谢谢状状态态·肠道道粘粘膜膜的的通通透透性性增增加加·肠道道细细菌菌和和毒毒素素移移位位·免疫疫功功能能受受损损·免疫疫机机能能下下降降第十十九九页页，，共共五五十十七七页页。。谷氨氨酰酰胺胺在在患患者者中中的的应应用用(yììngyòòng)降低低患患者者死死亡亡率率RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者者感染并并发症的的发生率率Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005缩短患者者住院时时间（LOS）Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005第二十页页，共五五十七页页。糖类(tánɡlèi)-葡萄糖必须(bìxūū)氨基基酸的缺缺乏：皮炎、伤伤口愈合合延迟和和发育不不良高血糖症症：脂肪肝和和免疫功功能受损损二氧化碳碳产生过过多：呼吸应激激反应渗透压过过高：多尿、高高渗性昏昏迷低磷血症症：降低组织织氧合作作用碳水化合合物氧化化(yǎnghuà)饱和：增加代谢谢率和脂脂肪合成成以及终终末器官官功能障障碍血栓性静静脉炎：：高浓度葡葡萄糖液液不适合合经周围围静脉第二十一一页，共共五十七七页。脂肪-1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪、、糖和电电解质通通过皮下下输入进进行肠外外营养，，但是这这种方法法实在(shíízài)是太疼了了。脂肪乳作用：-作为必须须脂肪酸酸来源-作为能量量来源构成：-油脂-卵磷脂（（乳化剂剂）-甘油（渗渗透压调调节剂））第二十二二页，共共五十七七页。卵磷脂是是脂肪乳乳中的乳乳化剂第二十三三页，共共五十七七页。亚油酸52%亚麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%长链脂肪肪(zhīīfáng)乳剂的脂脂肪(zhīīfáng)酸谱第二十四四页，共共五十七七页。脂肪乳的的发展(fāzhǎn)PH值：6.5-8.8渗透压：：272mOsm/L第一代脂脂肪(zhīīfáng)乳剂第第二代脂脂肪(zhīīfáng)乳剂最最新一一代脂肪肪(zhīīfáng)乳剂1987结构脂肪乳最佳能源SMOF平衡脂肪乳20031961瑞典1976美国英脱利匹特标准脂肪乳1984MCT/LCT1998鱼油1995橄榄油第二十五五页，共共五十七七页。血液细胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoAβ-氧化CPT载脂蛋白线粒体LCFA和MCFA进入线粒粒体代谢谢(dàixièè)途径LCT=长链脂肪肪乳CoA=辅酶(fǔméi)AMCT=中链脂肪肪乳FFA-CoA=脂酰辅酶酶ALPL=脂蛋白酯酯酶CPT=肉毒碱棕棕榈酰转转移酶LCFA=长链脂肪肪酸MCFA=中链脂肪肪酸第二十六六页，共共五十七七页。长链脂肪肪乳-水解(shuǐjiě)和供能过过程第二十七七页，共共五十七七页。中/长链脂肪肪乳-水解(shuǐjiě)和供能过过程第二十八八页，共共五十七七页。结构脂肪肪乳-水解(shuǐjiě)和供能过过程第二十九九页，共共五十七七页。结构(jiéégòu)脂肪乳第三十页页，共五五十七页页。不同(bùtónɡ)脂肪乳-水解供能能模式图图STG第三十一一页，共共五十七七页。鱼油(yúyóu)脂肪乳富含ω-3多不饱和和脂肪酸酸具有维护护血管内内皮细胞胞的作用用(zuòyòòng)具有抑炎炎的潜在在作用具有药理理作用ω-3有益于预预防和治治疗冠心心病、糖糖尿病、、类风湿湿、皮炎炎、癌症症、抑郁郁症、神神经分裂裂症、痴痴呆、过过敏、哮哮喘、肾肾病(shèènbìnɡɡ)和慢性阻阻塞性肺肺病等。。EPA具有抗炎炎、抗血血栓形成成、抗心心律失常常、降低低血脂、、舒张血血管的特特性DHA还是人体体大脑脂脂质的重重要组成成部分，，对智力力和视网网膜发育育起着决决定性的的作用第三十二二页，共共五十七七页。鱼油有效效阻断(zǔduààn)过度炎症症反应第三十三三页，共共五十七七页。2：1-4：1是最佳的的ω-3和ω-6脂肪酸输输入(shūūrù)比例第三十四四页，共共五十七七页。鱼油(yúyóu)临床益处处第三十五五页，共共五十七七页。橄榄油脂脂肪(zhīīfáng)乳剂第三十六六页，共共五十七七页。SMOF脂肪(zhīīfáng)乳剂20%乳剂含豆油30%椰子油30%橄榄油25%鱼油15%ω-6：ω-3=2.5:1抑炎和致致炎的作作用(zuòòyòng)处于平衡衡状态第三十七七页，共共五十七七页。脂肪乳的的稳定性性第三十八八页，共共五十七七页。微量营养养素电解质6种：钾、、钠、氯氯、钙、、镁、磷磷微量元素素：铁、、碘、锌锌、铜、、硒、铬铬、锰、、磷8种-14种维生素：：水溶溶性9种脂溶性4种第三十九九页，共共五十七七页。不可或缺缺的关注注(guāānzhù)：电解质质基本需要要量是维维持生命命所必需需。成人水分分(shuǐfèèn)生理需要要量2000-2500ml。电解质日需要：电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下下调整(tiááozhěng)，尤其对对限制水水、钠、、钾患者者慎重第四十页页，共五五十七页页。不可或缺缺的关注注(guāānzhù)：维生素素▲调节物质质(wùzhì)代谢，促促进生长长发育和和维持生生理功能能方面发发挥重要要作用水溶性维维生素（（9种）每日日一瓶脂溶性维维生素（（4种）每日日一支11岁以下儿儿童有专专用脂溶溶性维生生素制剂剂第四十一一页，共共五十七七页。复方制剂剂(zhììjì)：维生素B13.0mg维生素B23.6mg烟酰胺40mg维生素B64.0mg泛酸15mg生物素60μg叶酸0.4mg维生素B125.0μg甘氨酸300mg乙二胺四四乙酸二二钠0.5mg对羟基苯苯甲酸甲甲酯0.5mg水溶性维维生素（（水乐维维他）®：Soluvit®NWater-solubleVitaminforInjection维生素C应该避光光输注，，遇光变变性后的的维生素素C可变为黄黄色甚至至铁锈(tiěěxiùù)色，不可可再输注注。第四十二二页，共共五十七七页。脂溶性维维生素缺缺乏症成分生理作用缺乏症每日静脉基本需要量Vit.A维持上皮细胞及视觉的正常功能夜盲、不可逆性角膜变化（失明）、皮肤和粘膜角质化1mgVit.D维持钙和磷的正常水平、牙齿骨骼的生长佝偻病、骨软化和骨质疏松症5μgVit.E抗氧化性、维持细胞膜结构的完整性红细胞坏死、贫血、脑软化10mgVit.K参与凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血时间延长、出血倾向、出血0.15mg生理(shēnglǐǐ)作用用、缺乏乏症及基基本需要要量：第四十三三页，共共五十七七页。脂溶性维维生素注注射液（（成人(chééngrén)）®：Fat-solubleVitaminInjection（Ⅱ）（维他利利匹特））®Vitalipid®NAdult复方制剂剂，其组组分为：：每10ml维生素A0.99mg维生素D25μg维生素E9.1mg维生素K10.15mg注射用大大豆油1g注射用卵卵磷脂0.12g甘油（无无水）0.22g注射(zhùùshèè)用水加加至10ml氢氧化钠钠调调PH值：约为为8用法用量量：成人和11岁以上儿儿童一日日10ml在无菌条条件下，，加入脂脂肪乳注注射液500ml内，并在在24小时内用用完。禁忌(jìnjì)：与香豆豆素类抗抗凝药合合用注意事项项：1.必须稀释释后静脉脉滴注2.用前1小时内配配置，24小时内用用完。第四十四四页，共共五十七七页。不可或缺缺的关注注(guāānzhù)：微量元元素酶的催化化活性蛋白质的的合成及及其功能能稳定性性神经传导导肌肉运动动营养物质质代谢微量元素素为机体体正常(zhèèngcháng)代代谢和功功能活动动所必须须第四十五五页，共共五十七七页。微量元素素缺乏症症成分生理作用缺乏症铜骨骼生长、血红蛋白合成、免疫防御贫血、中性粒细胞减少、骨骼畸形铁血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素系统的成分贫血锰能量和脂肪代谢厌食、恶心、呕吐锌牙齿和骨骼的生长、牙齿护理脱发和皮损、免疫缺陷氟牙齿和骨骼的生长、牙齿护理龋齿和骨质疏松的抵抗力减弱碘甲状腺素的合成甲状腺功能减退硒抗氧化营养素、甲状腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲异常、大红细胞症、肿瘤风险↑第四十六六页，共共五十七七页。安达美®；Addamel®N渗透压1900mOsm/kg·H2O复方(fùfāāng)制剂：：氯化铬（（CrCl3·6H2O）53.3μg氯化铜（（CuCL2·2H2O）3.4mg氯化铁（（FeCL3·6H2O）5.4mg氯化锰（（MnCL2·4H2O）0.99mg钼酸钠（（Na2MoO4·2H2O）48.5μg亚硒酸钠钠（Na2SeO3·5H2O）105μμg氯化锌（（ZnCL2）13.6mg碘化钾（（KI）166μμg氟化钠（（NaF）2.1mg山梨醇（（C6H14O6）3.0g第四十七七页，共共五十七七页。磷的生理理(shēēnglǐ)作用1.参与骨质质形成2.以磷脂形形式参与与细胞膜膜的组成成3.参与机体体能量代代谢的核核心反应应：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷与许多多代谢中中的酶活活性有关关5.凝血：凝凝血过程程的几个个重要(zhòòngyào)步骤皆皆须在磷磷脂的表表面进行行第四十八八页，共共五十七七页。低磷血症症的临床床(línchuánɡ)和生化改改变1.神经系统统---脑电图广广泛异常常(yìcháng)，传导速速度减慢慢等2.呼吸循环环系统---呼吸衰竭竭，心脏脏收缩压压减低，，舒张压压增高3.血液系统统---红细胞、、白细胞胞及血小小板功能能障碍、、溶血白细胞趋趋化性、、吞噬作作用降低低50%4.骨骼系统统---骨质吸收收增加、、骨痛、、骨软化化等5.物质代代谢---异常的的葡萄萄糖代代谢如如糖耐耐量下下降6.酸碱平平衡---轻度酸酸中毒毒、尿尿酸化化作用用的损损害ZalmanSetalHypophosphatemaMedClinNAm1981.65（2）：393张兴亚亚等全全静静脉营营养并并发低低磷血血症11例临床床分析析中中华华外科科杂志志1985.20（4）：196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient.SurGynobste1981;148(3):448第四十十九页页，共共五十十七页页。影响““全合合一(hééyī)”制剂剂稳定定性的的因素素袋子的的质量量PVC、EVA2.葡萄糖糖的性性质，，葡萄萄糖溶溶液（（）原则上上：浓浓度越越高，，越不不稳定定！3.电解质质对脂脂肪乳乳剂稳稳定性性的影影响脂肪乳乳的稳稳定性性取决决于乳乳粒间间的静静电力力多价阳阳离子子增多多会导导致乳乳粒间间静电电斥力力的消消失、、乳粒粒聚集集。是是在两两个乳乳粒之之间形形成(xííngchéng)电桥作作用，，直接接导导致乳乳粒的的融合合。4.光线维生素素B2是光增增敏剂剂，促促进氨氨基酸酸的光光分解解维生素素A、K、C光稳定定性差差第五十十页，，共五五十七七页。。影响(yǐǐngxiǎng)“全合合一””制剂剂稳定定性的的因素素5.温度、、PH的影响响：Kleinberge研究：：电镜镜下观观察22℃储藏藏脂肪肪滴出出现破破坏，，4℃储藏藏脂肪肪滴1-2月后脂脂肪粒粒出现现破坏坏国内研研究室室温32℃储藏藏48小时后后PH值有变变化，，12小时有有颗粒粒(kēēlìì)崩解。。4℃储藏藏48小时后后PH无变化化David研究：：MCT/LCT配置30小时稳稳定，，单一一LCT或MCT6小时和和12小时，，出现现药理理学的的不稳稳定。。MCT/LCT氧化更更快，，不损损坏网网状内内皮系系统，，会更更广泛泛的用用于临临床FatPH值7-8之间，，可减减少水水解的的影响响第五十十一页页，共共五十十七页页。配方(pèèifāāng)内加入入的阳阳离子子量Na100mmol/L；K50mmol/L总阳离离子<150mmol/L脂肪不不稳定定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引起起(yǐǐnqǐ)沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷钠+2V甘VTPNK+2.012V15%KCl+0.265V门+1.55V谷钾VTPNCa2+0.223V10%Glu-