中国脓毒性休克指南建议

中国脓毒性休克治疗(zhìliáo)指南（2014）

第一页，共二十二页。脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注(guànzhù)不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。脓毒性休克定义(dìngyì)第二页，共二十二页。严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏(fùsū)，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2

<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值>1.5)。脓毒性休克诊断(zhěnduàn)标准第三页，共二十二页。推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击(chōngjī)后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B)现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率(院内病死率、ICU病死率或28d病死率)，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期(60d或90d)病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。早期目标导向(dǎoxiànɡ)治疗第四页，共二十二页。推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)1研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一2血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关[24]，是较准确的预后指标之一3血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能(kěnéng)预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。

乳酸和乳酸清除率可作为判断(pànduàn)预后的指标(1D)

第五页，共二十二页。4项RCT研究进行Meta分析(fēnxī)显示，分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。推荐(tuījiàn)晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B)第六页，共二十二页。脓毒症患者在液体复苏(fùsū)时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。Perner等[40]进行了一项平行对照、双盲随机、多中心研究，纳入804例严重脓毒症患者，在液体复苏时分别选用相对分子质量130000/0.42的6%的羟乙基淀粉和醋酸林格液，两组间6个月病死率(53.3%比47.5%；RR＝1.12，95%CI

0.98～1.29，P＝0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR＝1.09，95%CI

0.96～1.24，P＝0.20)无差异。6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求不建议使用羟乙基淀粉(diànfěn)进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)第七页，共二十二页。SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白很安全且效果与0.9%生理盐水无显著差异我们对CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5项RCT研究[30,37,42,44,45]进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论(jiélùn)显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。严重脓毒症和脓毒性休克患者(huànzhě)液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)第八页，共二十二页。研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。

一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期(限氯液体治疗组，脓毒症患者(huànzhě)55例)和760例对照期(不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例；P＝0.08)的危重患者的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐(14.8μmol/L)升高水平低于不限氯液体治疗组(22.6μmol/L；P＝0.03)，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组(8.4%比14%；P<0.001)，其需进行肾脏替代治疗的患者数量也明显少于不限氯液体治疗组(6.3%比10%；P＝0.005)，而两组间的院内病死率、住院时间、ICU住院时间及出院患者肾脏替代治疗率无明显差异[48]。液体复苏时可考虑(kǎolǜ)使用限氯晶体液复苏(UG)第九页，共二十二页。对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(biànyì)(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG)脓毒症患者液体反应性的判断(pànduàn)指标(UG)第十页，共二十二页。对低灌注导导致的高乳乳酸血症患患者，当pH值≥7.15时，不建议议使用碳酸酸氢盐来改改善血流动动力学状态态或减少血血管(xuèguǎn)活性药物的的使用(2B)建议对无组组织灌注不不足，且无无心肌缺血血、重度低低氧血症或或急性出血血的患者，，可在Hb<70g/L时输注红细细胞，使Hb维持在70～90g/L(2B)对无出血或或无计划进进行有创操操作的脓毒毒症患者，，不建议预预防性输注注新鲜冰冻冻血浆(2D)中国脓毒性性休克指南南(zhǐnán)建议（2014）第十一页，，共二十二二页。当严重脓毒毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明明显(míngxiǎn)出血，以及及当PLT≤20×109/L并有明显出出血风险时时，建议预预防性输注注血小板。。当存在活活动性出血血或需进行行手术、有有创操作的的患者PLT≥50×109/L(2D)推荐缩血管管药物治疗疗的初始目目标是MAP达到65mmHg(1C)最佳MAP应根据患者者个体化情情况而定，，有高血压压基础的脓脓毒性休克克患者可能能需要维持持较高的MAP。SEPSISPAM研究还发现现，有高血血压基础的的脓毒性休休克患者维维持较高的的MAP水平(80～85mmHg)需要肾脏替替代治疗较较少。中国脓毒性性休克指南南(zhǐnán)建议(2014)第十二页，，共二十二二页。推荐去甲肾肾上腺素作作为首选缩缩血管药物物(1B)脓毒性休克克患者去甲甲肾上腺素素和多巴胺胺均能通过过收缩血管管而升高MAP，与多巴胺胺相比，去去甲肾上腺腺素对心率率(xīnlǜ)和SV的影响较小小，却能更更有效地改改善脓毒性性休克患者者的低血压压状态[74]。建议对快速速性心律失失常风险低低或心动过过缓的患者者，可用多多巴胺作为为去甲肾上上腺素的替替代缩血管管药物(2C)多巴胺通过过提高脓毒毒性休克患患者的SV和心率，从从而提高MAP和CO，可能对心心功能低下下的患者更更有效[83]，但与去甲甲肾上腺素素相比，多多巴胺具有有更高的心心律失常(如心动过速速，室性或或室上性心心律失常)发生率中国(zhōnɡɡuó)脓毒性休克克指南建议议(2014)第十三页，，共二十二二页。不推荐将低低剂量多巴巴胺作为肾肾脏保护药药物(1A)一项大型随随机临床试试验和Meta分析在比较较低剂量多多巴胺和安安慰剂的作作用时发现现，不论是是主要疗效效指标(如血清肌酐酐峰值、肾肾脏替代治治疗需求、、尿量等)还是次要疗疗效指标(如患者生存存率、ICU治疗时间、、住院时间间、心律失失常等)均无差异。。因此(yīncǐ)，不推荐使使用小剂量量多巴胺保保护肾功能能。如果充足的的液体复苏苏和足够的的MAP，CO仍低，可考考虑使用左左西孟旦(2C)脓毒性心肌肌抑制是严严重脓毒症症和脓毒性性休克的严严重并发症症，约50%的严重脓毒毒症和脓毒毒性休克患患者存在心心功能抑制制。左西孟旦作作为一种钙钙增敏剂，，可使SV、CO和心指数增增加，而心心率和心肌肌耗氧无明明显变化。中国(zhōnɡɡuó)脓毒性休克克指南建议议(2014)第十四页，，共二十二二页。推荐在抗菌菌药物应用用前，均需需留取恰当当的标本(biāoběn)进行需氧瓶瓶、厌氧瓶瓶的培养或或其他特殊殊的培养(1C)建议应用降降钙素原对对可疑感染染的重症患患者进行脓脓毒症的早早期诊断(2B)推荐荐一一旦旦明明确确诊诊断断严严重重脓脓毒毒症症/脓毒毒性性休休克克，，应应在在1h内开开始始有有效效的的静静脉脉抗抗菌菌药药物物治治疗疗(1C)中国国(zhōōnɡɡɡɡuóó)脓毒毒性性休休克克指指南南建建议议(2014)第十十五五页页，，共共二二十十二二页页。。建议议对对脓脓毒毒症症诱诱发发的的中中重重度度ARDS患者者使使用用俯俯卧卧位位通通气气，，尤尤其其适适用用于于PaO2/FiO2<100mmHg患者者(2B)建议议在在脓脓毒毒症症患患者者使使用用机机械械通通气气时时，，使使用用程程序序化化镇镇静静(zhèènjììng)(2A)程序序化化镇镇静静是是指指以以镇镇痛痛为为基基础础，，有有镇镇静静计计划划和和目目标标，，并并根根据据镇镇静静深深度度评评分分调调节节镇镇静静剂剂用用量量的的系系统统镇镇静静。。使使用用程程序序化化镇镇静静可可以以既既达达到到镇镇静静目目标标，，又又减减少少镇镇静静剂剂的的用用量量。。对对3项RCT研究究的的Meta分析析显显示示，，使使用用程程序序化化镇镇静静[265,266,267]，虽虽不不能能缩缩短短ICU患者者机机械械通通气气时时间间，，但但可可以以缩缩短短ICU住院院时时间间及及总总住住院院时时间间，，并并可可以以降降低低病病死死率率。。有有理理由由认认为为，，脓脓毒毒症症患患者者会会从从中中受受益益。。中国国脓脓毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建议议(2014)第十十六六页页，，共共二二十十二二页页。。建议议在在无无禁禁忌忌证证的的情情况况下下，，推推荐荐对对严严重重脓脓毒毒症症患患者者应应用用肝肝素素进进行行深深静静脉脉血血栓栓的的预预防防(2B)严重重脓脓毒毒症症/脓毒毒性性休休克克复复苏苏后后血血流流动动力力学学稳稳定定者者尽尽早早开开始始营营养养支支持持(zhīīchíí)(48h内)，首首选选肠肠内内营营养养。。小小剂剂量量血血管管活活性性药药物物不不是是使使用用早早期期肠肠内内营营养养的的禁禁忌忌证证(2C)存在在营营养养风风险险的的严严重重脓脓毒毒症症患患者者，，早早期期营营养养支支持持应应避避免免过过度度喂喂养养，，以以20～25卡/kg为目目标标(2C)中国国脓脓毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建议议(2014)第十十七七页页，，共共二二十十二二页页。。伴有有高高血血糖糖[连续续两两次次血血糖糖>10mmol/L(180mg/dl)]的严严重重脓脓毒毒症症患患者者，，应应控控制制血血糖糖≤≤10mmol/L(180mg/dl)，并并建建议议采采用用规规范范化化(程序序化化)血糖糖管管理理方方案案(1A)建议议脓脓毒毒症症/脓毒毒性性休休克克患患者者每每1～2小时时监监测测一一次次血血糖糖，，直直至至血血糖糖和和胰胰岛岛素素用用量量稳稳定定后后可可每每4小时时监监测测一一次次(UG)不推推荐荐常常规规(cháángguīī)使用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗脓脓毒毒性性休休克克(1B)中国国脓脓毒毒性性休休克克指指南南(zhǐǐnáán)建议议(2014)第十十八八页页，，共共二二十十二二页页。。建议议使使用用H2受体体拮拮抗抗剂剂(H2RA)或质质子子泵泵抑抑制制剂剂(PPI)预防防有有出出血血危危险险因因素素的的严严重重脓脓毒毒症症患患者者发发生生应应激激性性溃溃疡疡(2B)在包包括括20%～25%脓毒毒症症的的ICU住院院患患者者中中开开展展的的多多项项研研究究(yáánjiūū)证实实了了应应激激性性溃溃疡疡的的预预防防可可减减少少上上消消