落实医保目录动态调整机制行动计划

落实医保目录动态调整机制行动计划落实医保目录动态调整机制按规定将调入药品和协议期内谈判药品纳入保障范围，指导定点医疗机构做好目录对码工作。规范做好特殊药品管理工作，更好保障临床诊疗和群众用药需求。我国的医疗保障制度体系覆盖范围中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的医疗合作社，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。（一）第一阶段自中华人民共和国成立到1994年在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的公费医疗制度;另一个是国有企业职工实行的劳保医疗制度。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受半劳保或统筹医疗，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。（二）第二阶段是从1994年后的制度创新阶段将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。把这一做法称为属地统一的医疗保险制度。（三）到此，医疗保险改革提上日程尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是两江医改。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成:全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村健康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗。医疗保险制度的内容（一）基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。（二）大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。（三）大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。（四）公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。（五）企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。（六）商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。全民医疗保障发展目标（一）全民医疗保障制度体系健全完善基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，完善医疗保障全州统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。（二）全民医疗保障基金运行安全高效统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。（三）全民医疗服务能力显著提升建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全州跨地区医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升，全州医保经办服务能力大幅提高。（四）协同作用更好发挥医疗保障医保基金战略性购买作用成效更加显著，药品集采与医保支付标准制定、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效，医保跨区域协作服务更为便捷，推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。社会医疗保险的主要特征医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。（一）广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。（二）共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。（三）强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。医疗保障的发展而随着十六届三中全会《决定》的全面贯彻实施，中国的社会经济将发生一系列深刻的变化。因此，进一步推进和健全医疗保障体系，既是实现全面小康社会的内在要求，也是这项事业发展的难得机遇，同时，也将面临更复杂严峻的挑战。医疗保险制度实施范围还仅限于从业人员，城镇其他无收入家庭的医疗保障没有通过新的制度纳入进来，覆盖面还只有1亿多人，与日益增加的城镇从业人员数相去甚远。随着户籍制度改革，农村转移人口进城，城乡统一劳动力市场逐步建立，就业方式越来越灵活，人员在地区间、岗位间的流动越来越频繁，如何从针对相对稳定的单位主体的管理转向围绕频繁流动、情况更复杂的个人管理，如何实现促进就业与社会保险的协调发展，都是新的课题。如何解决医疗保障制度建设中困难地区、困难企业、困难人群的参保资金，如何形成医疗保障分级负责、统筹调剂、协调发展的地区间基金平衡机制，如何建立管理责任、管理效率的激励机制，如何完善管理有度、奖罚有据的依法行政机制等，还需要解决一系列的难题。如何在医疗服务质量与费用控制方面平衡医疗需求与支付能力，平衡当前需要与长远支撑能力，如何将医疗保险的管理延伸到制定医疗服务基本规范与规则，建立一整套质量考核和费用参照标准等，还需要进行理论的创新和方式的探索。面对艰巨的任务、紧迫的形势、复杂的难题和重大课题，必须在更高层次确定医疗保障体系建设的目标，在更深层次解决体制性障碍，在更基础层面完善运行管理系统。医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通过拓展医疗保障的制度覆盖范围，夯实医疗保险管理基础，健全医疗保障支持体系，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。（一）不断完善医疗保险制度建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。实现制度安排覆盖到最广大的人群，保障方式适应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时，能够实现多层次的医疗保障，是实现国民健康保障的制度保证，因而也是全面建设小康社会的重要任务之一。要实现这一制度建设目标，必须着眼长远，立足当前，突出重点，梯次推进，在制度、政策、保障方式等方面不断完善医疗保险制度。在具体推进步骤上，既要明确制度建设的长远目标，又要尊重社会发展的规律和社会经济的承受能力，合理确定阶段性目标和重点，不能求稳怕进，也不能急功冒进。今后一个时期医疗保障制度建设的重点，仍然是解决城镇各类从业人员的医疗保障问题，同时，鼓励部分有条件的地区探索解决城镇无收入人员医疗保障的办法。（二）确保医疗保险稳健运行建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。实现保障到位，基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目标，是确保医疗保险制度稳健运行的重要条件和基本保证。建立健全医疗保障管理体系，要坚持以人为本，树立正确的管理理念。要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网络设计等各个方面。要致力于建立管理的长效机制，善于运用先进管理网络。管理网络要真正起到提高经办效能、及时预警监测、支持分析决策的作用。（三）实现医疗保险制度可持续发展建立健全制度运行与发展的资金保障多元化、管理服务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系。实现筹资有道，管理有规，运行有网，办事有法，通过夯实医疗保险事业发展的基本条件、基本规范，实现医疗保险的可持续发展。改革医疗保障制度具有重大的意义（一）均衡单位的负担职工生病，特别是生大病后可进入社会医疗统筹，发挥了社会共济的优越性，均衡了单位的负担，小单位、危困企业这种作用就更为明显。同时可强化企业自身经济职能．逐步改变单位、企业办社会的现状，使不能预见的医疗费用变为可以预知的相对固定的支出，减轻用人单位因突发病人而背上的经济包袱，企业可轻装上阵参与市场竞争。（二）建立对定点医院和个人的制约机制新制度应对定点医院资格的确定、定点医院的选定、医疗基金的使用和日常医疗的管理都要制订相应的规定把经济利益同定点医院医疗服务质量、医药费用的开支是否控制在一定的限额内结合起来，宏观上实行总量控制，微观运行中也有自我约束措施和监督机构，从根本上扭转了医院为了经济效益而开大处方、大检查、乱收费等弊端，真正做到按病施治有利于医疗服务质量的提高，有利于减少不必要的浪费对个人来说，看病医疗费先从每个人个人帐户中支付，个人医疗帐户的结余可结转、继承，用自己的钱看自己的病，充分调动患者自我约束和自我选择医疗消费的意识，最大限度地减少了浪费和漏洞。（三）建立稳定的医疗费用筹措机制现行的公费和劳保医疗制度．一是要根据地方财力的情况，二是要根据企业本身的经济效益情况来确定医疗费用。财政好的地方，医疗费用相对多一些，财力差的地方，医疗经费难以保障。企业更是如此。医疗费用的筹措没有一个稳定的医疗费用的来源。新的医疗社会保险制度涵盖面广．要逐步覆盖城镇所有劳动者建立了合理的医疗经费筹措机制和稳定的费用来源。一个单位、一个职工生病可在全市范围内调剂互济性强．能保障职工对基本医疗的需要有利于社会安定。（四）体现公平与效率相结合和适当照顾年老者的分配原则职工享受的基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献是相适应的，个人贡献大、工资高个人医疗帐户基金积累就越多，医疗保障水平也就越高。年轻生病少个人医疗帐户基金相对少一点．这与他们对社会的贡献是基本上相适应的。年老职工个人医疗帐户基金相对多一些，与其多年为社会提供的劳动也是相应的。离退休职工个人医疗帐户资金用完后可直接进入社会统筹且个人负担比例相应低一些，符合他们的生理年龄对医疗的要求．尊重他们为社会多年提供的劳动。老红军等全免人员医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，体现了社会对他们特殊贡献的肯定和应有的尊重。全民医疗保障形势与挑战医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。医疗保障管理体制改革基本完成，开启三医联动治理新格局。医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计十四五时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业