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医药卫生技术人员进修申请表姓名：进修专业：进修期限：单位名称：单位地址：邮政编码：联系电话：填表时间：河北医科大学第四医院姓名性别年龄籍贯民族文化限度政治面目技术职称参与工作时间现任职务毕业学校及时间所学专业及学制执业医师资格证书编号重要学历与经历起止日期工作单位名称职称或职务目前业务能力

盖章年月日盖章年月日自我鉴定（进修结束填写）年月日科室鉴定科室领导签字：年月日医院鉴定

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