系膜增生性肾小球肾炎

关于系膜增生性肾小球肾炎第一页，共五十九页，编辑于2023年，星期三定义病理诊断，表现为系膜细胞增生、系膜基质增多系膜增生性肾小球肾炎：具上述病理改变，除外其它肾脏病变第二页，共五十九页，编辑于2023年，星期三定义系膜细胞增生：标准2~3m切片上，正常肾小球一个毛细血管袢系膜区小于或不超过2个系膜细胞。每个肾小球系膜区细胞数大于3个为系膜细胞增生

轻度：每个系膜区系膜细胞3~5个重度：每个系膜区系膜细胞5个以上第三页，共五十九页，编辑于2023年，星期三定义正常情况下系膜区宽度不超过毛细血管直径（外周袢毛细血管）系膜增生

轻度：增生的系膜组织对肾小球毛细血管无明显影响。系膜区宽度不超过毛细血管直径，病变呈节段分布第四页，共五十九页，编辑于2023年，星期三定义中度：又称轴性增生，增生的系膜组织对肾小球毛细血管袢有一定的压迫现象，系膜区宽度略超过毛细血管直径，病变呈弥漫性分布重度：又称全系膜性或结节性系膜增生，增生的系膜组织对肾毛细血管袢有严重的压迫和破坏，管腔狭窄或闭锁。出现结节状或团块状实变区，病变弥漫性分布，节段加重。常伴肾小囊粘连第五页，共五十九页，编辑于2023年，星期三伴系膜增生性病变的肾小球肾炎

或肾病变IgA肾病轻度改变肾病综合症

IgM肾病非IgA系膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎新月体肾炎第六页，共五十九页，编辑于2023年，星期三伴系膜增生性病变的肾小球肾炎

或肾病变急性感染后肾小球肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病弥漫硬化性糖尿病肾病结节性糖尿病肾病轻链和重链沉积病第七页，共五十九页，编辑于2023年，星期三分类病变部位局灶性弥漫性免疫病理

IgA沉积为主－IgA肾病

IgG或IgM沉积或无免疫复全物沉积－非IgA系膜增生性肾炎第八页，共五十九页，编辑于2023年，星期三系膜基质增加非细胞增生性系膜增宽细胞增生性系膜增宽肾小球毛细血管袢分叶第九页，共五十九页，编辑于2023年，星期三非细胞增生性系膜增宽

系膜区增宽，但细胞数不多系膜区水肿系膜基质增多系膜区特殊蛋白质沉积第十页，共五十九页，编辑于2023年，星期三系膜区水肿仅表现为轻度增生，PAS染色系膜区呈浅粉色，PASM无明显变化见于急性肾小管坏死、急性间质性肾炎及各种肾小球疾病导致的肾病综合症第十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期三系膜基质增多不仅可用PAS染色显示，PASM染色也有嗜银纤维原发性及继发性系膜增生性肾小球肾炎晚期，原来增生的系膜细胞被系膜基质所取代肝病性肾小球硬化症及弥漫性肾小球系膜硬化症（法国型先天性肾病综合症），主要显示系膜基质增多第十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期三系膜区特殊蛋白质沉积各种特殊蛋白质在系膜区沉积，致系膜基质增多，甚至出现肾小球硬化肾淀粉样变、肾小球硬化症、糖尿病肾小球硬化症以及骨髓瘤肾小球硬化症第十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期三细胞增生性系膜增宽免疫复合物及其它损伤因子均可致系膜增生早期以系膜细胞增生为主，后期伴系膜基质增多见于原发与继发毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎第十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期三肾小球毛细血管袢分叶正常由5~8个毛细血管小叶组成，切片显示均匀分布的毛细血管团系膜细胞与基质大量增生时一方面：系膜组织增生而形成的实质性结构另一方面受挤压的毛细血管丛萎陷，因而出现分叶结构见于原发及继发膜增生性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎和毛细血管内增生性肾小球肾炎第十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期三肾小球系膜功能对肾小球毛细血管袢支持和保护作用，如血管周细胞血浆大分子的转运通道：系膜通道、系膜细胞吞噬和清除收缩与舒张，调节肾小球毛细血管血流量、调节肾小球滤过功能与系膜通道具Fc受体与C3b受体，参与免疫反应第十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期三肾小球系膜功能产生多种细胞因子，通过自分泌及旁分泌途径参与肾小球炎症反应产生多种细胞外基质（胶原、非胶原糖蛋白及蛋白聚糖），参与GBM的修复和更新，在病变情况下导致肾小球硬化部分系膜细胞在特定的条件下可以产生肾素第十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期三活性氧过氧化氢其他肝脏生长因子血管活性胺组织胺5-羟色胺儿茶酚胺血管活性肽血管紧张素II加压素内皮素血管活性脂血栓素A2白三烯D4血小板活化因子系膜细胞收缩效应第十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期三血管活性肽内皮素、加压素、缓激肽、脂多糖免疫复合物补体生物活性酯PGE2PGI2TXA2(增殖期细胞）生物活性酯PGF2、LTD4、TXA2(静止期细胞）PAF细胞因子IL1、IL6、EGF、FGF、PDGF、IGF1、TGF、TGF(低浓度）、TNF基质成分胶原I、III、IV、纤连蛋白、层粘连蛋白细胞因子TGF（高浓度）IF基质成分硫酸类肝素低密度脂蛋白

(低浓度）1,25（OH）2D3一氧化氮肝素系膜细胞增殖反应（刺激，抑制）粘附糖蛋白第十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期三生物活性酯PGE2、PGI2TXA2、PGF2、PAF细胞因子IL1、IL6、IL8、EGF、PDGF\IGF1、TGF、CSF、FGF、TNF内皮素基质成分胶原I、III、IV、V纤连蛋白、层粘连蛋白硫酸软骨素类肝素及肤质粘附糖蛋白ICAM-1酶蛋白酶胶原酶系膜细胞产生的炎症介质及基质凝血及纤溶因子组织因子tPA、PAI1活性氧一氧化氮第二十页，共五十九页，编辑于2023年，星期三系膜细胞系膜增生是增殖性肾炎中最常见的病理表现肾小球系膜细胞在肾炎炎症中处于中心地位第二十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期三临床表现发病率：我国占原发性肾病综合症的20~

34%，国外仅占10%性别与年龄：男性多于女性，多见于年龄较大的儿童及年青人第二十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期三临床表现

57例系膜增生性肾炎患者临床症候群临床症候群N%蛋白尿1831.58镜下血尿1119.30肾炎综合症11.75肾病综合症11.75肉眼血尿1322.81ARF0HBP伴蛋白尿915.79HBP伴镜下血尿47.01第二十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期三临床表现系膜增生性肾炎患者临床症候群临床症候群北京(%)广州(%)无症蛋白尿和/或血尿48.07.3慢性肾炎27.335.3肾病综合症24.757.4第二十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期三诊断区分病理概念、临床症候群与疾病三者系膜增生作为病理改变可以见于多种肾脏疾病原发性肾小球疾病与继发性肾小球疾病肾小管疾病与肾小球疾病系膜增生性肾炎可以表现为多种临床症候群第二十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期三诊断排除性，依据病理原发性与继发性系膜增生性肾炎分开（临床与病理）轻度系膜增生与微小病变或轻微病变分开（免疫病理、电镜）重度系膜增生与局灶节段性肾小球硬化（免疫病理、电镜）第二十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期三鉴别诊断

（肾炎综合症）感染后肾小球肾炎系统性疾病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎冷球蛋白血症乙肝或丙肝相关性肾炎新月体性肾小球肾炎第二十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期三鉴别诊断

（肾病综合症或大量蛋白尿）微小病变膜性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化IgA肾小球肾炎糖尿病肾病轻链沉积病重链沉积病第二十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期三鉴别诊断

（血尿和/或发作性肉眼血尿）IgA肾小球肾炎遗传性肾炎第二十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期三双倍剂量雷公藤多甙周期疗法治疗原发性系膜增生性肾小球肾炎南京军区南京总医院全军肾脏病研究所第三十页，共五十九页，编辑于2023年，星期三背景1977年TW应用于临床，有减少蛋白尿、消除水肿作用，但在剂量、疗程及用药方式上缺乏研究1997年双倍剂量TW治疗18例成人NS患者取得了显著效果，而副反应不多双倍剂量TW对非NS系膜增生性肾炎是否有效？多长时间可以诱导缓解？维持治疗怎么进行？第三十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期三背景雷公藤内酯醇抑制T淋巴细胞的作用具选择性，对活化的T淋巴细胞作用更强，“顿挫”形式维持是否更为合适？第三十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期三目的应用双倍剂量TW四周，继以周期治疗作为维持治疗，前瞻性观察TW疗效第三十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期三观察对象肾活检证实为原发性系膜增生性肾炎IgA肾炎39例IgM肾病15例系膜增生性肾炎12例均存在蛋白尿和/或血尿（不包括肉眼血尿）按尿检性质分为单纯蛋白尿、蛋白尿伴镜下血尿、镜下血尿第三十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期三观察对象肾功能正常：Scr<133mol/L无感染、血栓等并发症，无活动性肝炎，无WBC减少（＞4000ml）排除继发性肾小球疾病第三十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期三观察对象性别：男：女＝46：20年龄：25.3±11.0岁病程：0.518年第三十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期三观察对象治疗前病情临床表现N%高血压＊34.55水肿4466.67低蛋白血症（A<3.0g/dl）2740.91高胆固醇血症(Ch>6mmol/L)3451.51大量蛋白尿(>3.0g/dl)2030.30镜下血尿(>5万/ml)3654.55*HBP:SBP>140nnHg和/或DBP>90nnHg第三十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期三观察对象即往皮质激素治疗情况

N疗效敏感无效IgAN1064IgMN853MsPGN624Total351311第三十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期三疗效判断缓解：水肿消失、尿蛋白＜0.4g/24h，无肉眼血尿、尿RBC<5.0万/ml，无高脂血症改善：尿蛋白较治疗前减少50%以上，尿RBC计数减少50%以上无效：未达到上述标准复燃：缓解后出现尿蛋白持续>0.4g/24h和/或尿RBC>5.0ml第三十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期三治疗前后病情变化治疗前(n=66)治疗后(n=66)高血压30水肿4410低蛋白血症2710高胆固醇血症3418大量蛋白尿204镜下血尿3622

第四十页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果

TW对IgAN治疗效果临床症候群N缓解改善无效（%）（%）（%）单纯蛋白尿1110(90.9)01(9.1)蛋白尿伴血尿233(13.0)2(8.7)18(78.3)单纯血尿53(60.0)1(20.0)1(20.0)合计3916(41.0)3(7.7)20(51.3)第四十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果

TW对MsPGN治疗效果临床症候群N缓解改善无效（%）（%）（%）单纯蛋白尿76(85.7)01(14.3)蛋白尿伴血尿53(60.0)02(40.0)单纯血尿31(33.3)01(66.7)合计1510(66.7)05(33.3)第四十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果TW对系膜增生性肾炎治疗效果临床诊断N缓解改善无效（%）（%）（%）IgAN3916(41.0)3(7.7)20(51.)MsPGN1510(66.7)05(33.3)IgMN127(58.3)2(16.7)3(25.0)合计6633(50.0)5(7.6)28(42.4)第四十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果

TW治疗后尿蛋白改变情况治疗前N<0.4g/24h减少＞50%无改变(g/24h)(%)(%)(%)3.02013(65.0)4(20.0)3(15.0)132422(64.7)7(20.6)5(14.7)<144(100.0)00Total5839(67.2)11(18.9)13(13.8)第四十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果

TW治疗后尿红细胞改变情况治疗前尿RBCN<5万/ml减少50%以上无改变(万/ml)(%)(%)(%)50081(12.5)2(25.0)5(62.5)100500113(27.3)2(18.2)6(54.5)101001710(58.8)3(17.6)4(23.5)<1085(62.5)2(25.0)1(12.5)

Total3614(38.9)7(19.4)15(41.7)第四十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果（缓解时间）缓解时间：1~18W，(5.0±4.5W)缓解时间：4周内69.7%4周以上30.3%单纯蛋白尿缓解时间：4周内73.9%4周以上26.1%第四十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期三结果（缓解时间）

4W>4WIgAN(n=16)

单纯蛋白尿91蛋白尿伴血尿21单纯血尿12MsPGN(n=10)单纯蛋白尿33蛋白尿伴血尿21单纯血尿10IgMN(n=7)52合计2310第四十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期三影响TW疗效的因素有效组(n=38)无效组(n=28)年龄(岁)<188(21.1)2(7.1)18~5529(76.3)24(85.7)

551(2.6)2(7.1)病程(年)<125(65.8)14(50.0)1~510(26.3)7(25.0)

53(5.3)7(25.0)高血压2(5.3)1(3.6)水肿28(73.7)16(57.1)第四十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期三影响TW疗效的因素有效组(n=38)无效组(n=28)低白蛋白血症18(47.3)9(32.1)高胆固醇血症21(55.3)13(46.4)高甘油三酯血症21(55.3)15(53.6)出现高分子蛋白尿8(21.1)5(17.9)出现低分子蛋白尿*7(18.4)12(42.9)尿NAG酶升高15(35.9)8(28.6)尿溶菌酶升高4(10.5)2(7.1)尿渗量减低10(26.3)7(25.0)＊p<0.05第四十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期三影响TW疗效的因素有效组(n=38)无效组(n=28)间质区域增宽＊15间质纤维化＊03肾小管萎缩＊03第五十页，共五十九页，编辑于2023年，星期三复燃情况病例病理类型临床表现复燃时间(W)诱因1IgAN单纯蛋白尿4上感2IgAN单纯蛋白尿10无3IgAN单纯蛋白尿18无4IgAN蛋白尿伴血尿7上感5