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文档简介

广东省食品生产加工小作坊登记证申请书（填写范本）申请单位名称 填写个体工商户营业执照上的登记名称地 址 填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体工商户营业执照上的登记场所一致负 责 人 经营者姓名联 系 电 话 经营者的有效联系电话，包括手机和固定电话填 表 日 期 ××年××月××日（提交申请的日期）广东省食品药品监督管理局制单位名称生产地址负责人身份证号码联系人食品种类及包装情况

填写个体工商户营业执照上的登记名称填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体工商户营业执照上的登记场所一致经营者的有效经营者姓名 联系电话联系电话经营者身份证号码经营者或被委经营者或被经营者的有效联系电话委托人的有传真电话托人姓名传真电话效联系电话糕点[道滘裹蒸粽(散装)、沙琪玛]；肉制品(道滘肉丸)(食品种类按照食品生产许可的分类原则划分，不能填写列入广东省禁止食品小作坊生产加工和《东莞市食品生产加工小作坊禁止生产食品种类目录》的食品种类；食品种类后面列出具体食品名称；包装情况如为散装应在食品名称后注明“散装”。食品小作坊不得分装、委托加工及接受委托加工。)执行标准

GB/T20977-2007糕点通则；SB/T10610-2011肉丸（填写执行标准号及名称）生产场所面积 ×××平方米 仓库面积 ×××平方米总数姓名 身份证号码 是否有健康证（如实填写）从业 主要人 从业员 人员设施设备明细

参考格式见附件

3-1（可另附页详细说明）

（详细列出小作坊所用主要设施、设备、工具的名称、规格等信息）

/型号、数量参考格式见附件3-2原辅料、食品（详细列出小作坊生产加工食品所用原料、辅料、食品添加剂（含食品用添加剂、包装香料、食品加工助剂）的标准名称或通用名称；食品添加剂应注明使用范材料明细（可围和使用量；包装材料按材料的材质列出，材质种类包括：纸、竹、木、另附页详细说金属、搪瓷、陶瓷、塑料、橡胶、天然纤维、化学纤维、玻璃、复合包装明）材料等）生产场所的卫参考格式见附件3-3生与安全情况（小作坊应结合自身卫生与安全情况进行说明，说明内容可参照《广东省说明（可另附食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》第八条的要求）页详细说明）请在所提供资料前的□内打√：提□1、个体工商户营业执照复印件；交□2、小作坊经营者身份证复印件；的□3、直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件；资□4、所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图；料□5、生产加工场所的产权证明或租用合同复印件；目□6、当地村（社区）组织提供的允许食品小作坊使用场所的证明；录□7、委托书和被委托人的身份证件复印件（委托小作坊内其他从业人员办理的需提供） 。保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《广东省食品生产加工小作坊和食品

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