疼痛的规范化治疗

关于疼痛的规范化治疗第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛治疗的规范治疗理念的发展第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类医学难题之一英文“Pain”来源于拉丁文词根“Poena”，意为“惩罚”疼痛经常与痛苦相关联与现存或者潜在的组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验疼痛是一类疾病（2000，WHO）第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的患病率BreivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛中位患病时间为7年最常见的疼痛部位是背和关节最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变（15%）疼痛没有得到充分的治疗64%的患者曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛对日常活动的影响BreivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛治疗的规范治疗理念的发展第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二伤害感受性疼痛的形成外周神经的伤害性刺激从外周神经向脊髓神经的传导及从脊髓向丘脑的传导丘脑对疼痛的加工和与其他脑部的联系下行性抑制疼痛第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的形成长期疼痛导致：异位放电离子通道改变中间神经元的下行性抑制减弱胶质细胞在脊髓后角高度表达，并释放炎性介质脊髓内兴奋性氨基酸受体（NMDA)大量释放，镁离子从离子通道中游离，离子通道开放及一氧化氮大量形成有关外周和中枢敏化形成中枢可塑性形成第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛治疗的规范治疗理念的发展第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛治疗的观点疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理

(GoodPainManagement)第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛治疗的原则有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：简化给药方式：口服首选按阶梯给药,有效镇痛持续镇痛：药物不是“按需给”，而是“按时给”治疗要个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径关注具体细节,评估危险因素CritRevOncolHematol.2009May;70(2):145第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛治疗的新理念倡导平衡镇痛与多模式镇痛:单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。不同时使用两种非甾类消炎药。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛治疗指南的重大变化WHO三阶梯治疗原则广泛应用于癌痛与非癌痛治疗领域最新的疼痛治疗指南的重点已经转变美国消化学会（AGS）

欧洲风湿病学会（EULAR）NSAIDsCOX-2“阿片”PainMed.2009Sep;10(6):1001第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二疼痛治疗指南的重大变化NSAIDS/COX-2

低剂量且避免长期应用有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，COX-2谨慎考虑巨大转变阿片类药物推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗无效/禁忌的骨关节痛更强的阿片类药物应用在严重疼痛OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137国际风湿学会

——骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二2008欧洲骨关节炎慢性疼痛治疗指南存在慢性骨性关节炎疼痛的患者非药物治疗措施第一阶段

第二阶段第三阶段和

扑热息痛≤4g/天（持续或间断）±局部NSAIDs（第二选择：局部辣椒素）弱阿片:可待因（口服）30-60mg/4-6小时；双氢可待因30-60mg/4-6小时或或和/或

小剂量强阿片类：丁丙诺啡贴剂7天（5,10,20μg/h）其它：曲马多（小剂量）炎症发作：可发生于任何阶段，考虑使用：口服或局部NSAIDs，关节腔内类固醇注射可考虑：大剂量的强阿片类药物；寻求专家建议；引起疼痛的继发因素；转诊每隔3-6个月再次评估患者，确认仍然需要继续施行疼痛治疗，以及治疗的有效性第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二盐酸曲马多药理学：曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处弱μ受体的完全激动剂抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二曲马多的临床特点曲马多区别于：传统阿片类药物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依赖性外周镇痛药：前列腺素作用-心血管风险-消化道溃疡-出血倾向-肾毒性肝毒性第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。

《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》

《骨关节炎、风湿性关节炎和儿童慢性关节炎的疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二无需担心曲马多缓释片的成瘾性要区分身体依赖和精神依赖（成瘾）前者指长期用药后骤然停药导致的停药反应，逐步减低药量可避免躯体依赖的发生。后者指将觅药作为生命的第一需要，明知有害，也会有强迫性的用药冲动。第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二无需担心曲马多缓释片的成瘾性曲马多是阿片药物和NSAIDs以外的中枢镇痛药，其分类不属于阿片药物。德国36年的随访，美国2次18个月的随访，曲马多的精神依赖发生率为1/10万左右，低于人口的自然吸毒率，故认为此药的成瘾性极低。近年大量临床数据显示--曲马多长效缓释剂型更具临床优势：几乎无滥用和替换的可能。第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛治疗的规范治疗理念的发展第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二Hewhoknowspain,knowsmedicine.

--WilliamOsler

the"Fatherofmodernmedicine"镇痛的现代史第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二23

现代医学已能控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一

种疾病来进行治疗。疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、

政府官员、病人及家属、媒体等。希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以

及规范化处理疼痛进行长期的努力。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二欧洲疼痛专家启动教育项目以改善慢性疼痛管理

疼痛是患者求医的最常见原因。慢性疼痛影响了近1/4的欧洲人，其中以下腰痛最常见。但广泛的文献综述发现，目前从发病至转诊到疼痛专科中心的平均时间为12年，而在这个阶段仅有20%的患者达到疼痛缓解。循证的临床指南未得到广泛应用，而临床用药仍主要基于传统和个人经验。

28Jun2010第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

由于慢性疼痛普遍未得到适当治疗，因此，来自欧洲各地的疼痛专家们启动了一个重大的教育项目，以改善慢性疼痛的管理。

该教育项目包括3个综合的、互动式的电子学习模块，用于提高医疗专业人员包括：疼痛评估、改善医患沟通、慢性疼痛的多模式治疗、以及以机制为导向的镇痛药物治疗等。第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二美国

JCAHO（全美医疗机构评审委员会）疼痛治疗标准认识

接受合适的疼痛评估和治疗是患者的一项权力，医生应该在所有患者中进行疼痛强度和性质的筛查记录结果以协助再评估和随诊将症状管理整合在出院计划中实施

合理处方的政策和程序

确保医务人员在疼痛评估和管理方面的能力

教育患者、居民和家庭成员整合

将疼痛治疗整合到业绩或医务质量的考评与提高中

硬件支持(PCA,PCEA,IM/IV,PO)疼痛治疗标准第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二“没有不能控制的疼痛,只有不被控制的疼痛”Thereisnosuchthingasuncontrollablepain,onlypainthathasyettobecontrolled.---by:Dr