《PEWS应用问题研究5800字（论文）》

PEWS应用于儿科急诊室预检分诊的意义及构建策略分析报告目录TOC\o"1-2"\h\u9747一、概述 220531（一）PEWS概念及构成 219882（二）PEWS的实施 312784二、PEWS应用于儿科急诊室预检分诊的意义 316007三、基于PEWS儿科急诊预检分诊流程的构建 415929（一）需求分析 46576（二）总体设计 522225四、结束语 7摘要：儿科急诊预检分诊工作是护士依据一定的标准来判断患儿的病情严重程度。早期识别急诊危重患儿,可减少住院时间并降低病死率,建立高效、敏感的儿科急诊预检分诊标准一直是国内外学者研究的重点。目前的预检分诊标准主要针对成年人，缺乏具体、可操作的儿科急诊分诊标准,而我国儿科急诊医疗服务需求已大大超越了现有的空间与资源。有研究显示,真正的急诊患儿占急诊就诊患儿的20%~30%,因此,构建一套快速、高效、适合儿科的预检分诊标准意义重大。PEWS是在总结成人早期预警评分基础上,结合儿童特点，使用简易方式对患儿呼吸、循环及意识状态进行评估,用于预测病情风险,对可能发生心肺功能衰竭的患儿进行早期识别，及早收住重症监护病房或者转运至上级医疗机构,以期有效降低患儿病死率的评分方法。关键词：PEWS；儿科急诊预检分诊；构建危重症早期识别是临床实践中的关键步骤。准确判断急危重症或潜在的急危重症患儿,启动早期干预措施,有助于改善预后、降低病死率。经验丰富的儿科急诊医师或儿科重症监护病房(PICU)医师可敏锐地发现早期病情变化端倪,并施以救治。但在实际临床工作中,参与患儿诊治的有来自不同专业、不同年资的医师，刚进入临床工作的一线医师由于经验有限,可能无法及时准确地识别早期危重症患者,从而导致病情恶化、延误最佳治疗时机。而标准化、同质化的客观评价指标则，有助于规避这一风险。PEWS评估方法简便、快捷,且实用性和可操作性强,作为病情早期初筛工具有很大优势,而且越来越多的临床研究也证实了该评分工具在小儿危重症早期识别方面具有较高的敏感性和特异性。本文讲重点介绍基于PEWS的儿科急诊预检分诊流程的构建。一、概述（一）PEWS概念及构成Monaghan于2005年在EWS基础上,结合儿童生理病理特点,总结并制定出了一套适合儿科应用的简易评分系统,即PEWS系统。该评分工具又称BrightonPEWS,其将EWS中与病情恶化相关性较差的体温及敏感性较差的血压摒弃,保留意识行为、心血管表现和呼吸状态3项指标。儿童的呼吸心跳骤停多数不是突然发生,而是心肺失代偿的终末表现,心肺功能衰竭亦是多数重症殊途同归的结局,因此心肺功能评估对于重症的早期识别至关重要,因此,不管是PEWS还是美国心脏病医学会(AHA)儿科高级生命支持均将意识反应、呼吸、循环作为主要评判指标。意识行为改变不仅可以反映中枢神经系统功能障碍,而且往往也是休克的早期表现,亦是最容易引起患儿父母或医务人员关注的异常表现;心率增快、肤色改变和毛细血管充盈时间延长(CRT)是反映循环衰竭的重要指标,但心率的评估应注意发热、疼痛、哭吵等因素的干扰;呼吸频率和吸入氧体积分数(FiO2)或氧流量是评价呼吸功能的重要指标,尤其是呼吸频率往往是呼吸功能不全的早期征象。这几个指标的优点是直观、简便、易于获取及快速判断,不像血压、血氧饱和度、血氧分压等指标还需借助血压计、脉氧仪、血气分析仪等仪器。PEWS中的每项指标分值根据严重程度逐渐递增,分为0~3分,此外还有2项附加评分,分值各为2分,最高分值为13分,具体见表1。表1Brighton儿童早期预警评分项目0分1分2分3分意

识玩耍倦怠易激怒昏睡/意识模糊心

血

管反应如常

肤色红润

CRT1-2s肤色苍白CRT3s肤色苍灰面色苍灰、花斑≥5s呼

吸呼吸平稳吸气三四征阴性呼吸顿率较正常值增加10次/min,辅助呼吸肌做功增加FiO230%或氧流量4L/min呼吸频率较正常值增加20次/min,吸气三凹征阳性，Fi0240%或氧流量6L/min心率较正常值增加30次/min或心动过缓呼吸较正常值减慢5次/min伴胸骨凹陷或呻吟Fi0250%或氧流量8L/min（二）PEWS的实施如上所述,该评分系统仅由3个项目、11个具体指标构成,操作简便、技术要求低,无需特殊的技能和丰富的临床经验，经过简单培训即可掌握。而且评分的准确性和评分者间的可重复性良好,有关PEWS可靠性和可重复性研究提示评分者组间信度达90%左右。此外,评分工具的用时长短也是临床实施过程中的重要考量,耗时过长会直接影响护士的工作效率和执行力度,临床实践表明熟练掌握PEWS后,整个PEWS评分过程仅需耗时30s左右,方便快速,利于临床贯彻推行。一般由主管护士每4h评估1次,记录相应分值。分数越高,提示危险程度越高,病情越严重。早期预警评分需结合及时有效的临床干预方能真正改善预后,因此,评分完成后护士需根据得分情况决定下一步是否需采取干预措施:(1)0~1分提示病情相对平稳,仅需继续每4h进行1次的动态评估,暂时无需特殊处理;(2)2分提示病情有加重的可能,应通知上一级护士协助判断相应数据的准确性和可靠性,排除有无发热、疼痛等因素的干扰;(3)3分提示有病情恶化的趋势,应将评估频次加强为每1~2h进行1次,并通知主管医师或值班医师评估是否需要干预及后续去向(收入院或收入/转入PICU);(4)≥4分或任一项得分3分,提示病情恶化,应立即通知主治或主诊医师或请PICU医师紧急会诊,评估是否需要紧急干预及是否需转入PICU。二、PEWS应用于儿科急诊室预检分诊的意义儿科急诊室向来是医疗事故及医患纠纷的高危地带,儿科急诊患者疾病谱广、起病急、进展快,如果不能得到及时有效的处理很容易导致病情延误、恶性事件发生。临床决策不恰当的危害显而易见,高估患儿病情的危险程度,让轻症患儿滞留在急诊留观室或收入住院病房,则会浪费原本即非常有限的医疗资源，而低估病情,让重症或潜在的重症患儿离院回家则会置他们于危险境地,延误最佳治疗时机。急诊预检分诊是近20年提出的对急诊患者进行快速评估分级的方法，根据病情危重程度给予相应的优先就诊及处理,有助于真正危重的患儿得到及时有效的救治,但对于一些潜在的危重症或有可能发展为危重症的患儿敏感度不足,且无法准确指导急诊患儿的去向。PEWS最初是为评估儿科住院患者病情变化,以便早期发现潜在的病情恶化趋势而制定的,但在随后的一些研究中发现PEWS在预测儿科急诊患者病情严重性方面也显示出了较高的临床效度,同时还可指导急诊患儿的去向评估。PEWS有效减少了儿科急诊不良事件的发生。儿科急诊是儿科高风险事件的聚集地,有效鉴别可能发生病情变化的各类危重患儿是儿科急诊医护人员所面临的难题。PEWS创建于国外,在国外的实践应用中发现具有较好的病情评价作用,Skaletzky等研究认为以2.5分为界,预测普通病房住院患儿病情恶化的敏感度为62%,特异度为89%,ROC曲线下面积为0.81。Tucker等发现,PEWS评分≥3分时预测发生病情变化的敏感度为90.2%,特异度为74.4%，可为住院患儿收入重症监护病房提供参考。在急诊科应用PEWS进行评分,可以初步对其发生不良预后的可能性进行评估,及时发现潜在的危重症患儿,及时有效的干预,减少不良事件的发生。PEWS提高儿科急诊分诊人员的工作能力。在急诊预检分诊中使用PEWS评分,要求做到使用前对分诊人员进行系统培训，分诊人员不仅可以根据主观的感觉来判断患儿的病情,尤其是针对评分分值≥3分患儿,需要引起警觉,更好地把握病情,提供适合于当前病情的治疗,提高急诊室工作人员对患儿正确处理的工作能力。三、基于PEWS儿科急诊预检分诊流程的构建（一）需求分析预检系统是应用预检标准对患者进行快速、有序地分类挑选的框架。该系统的核心是“4个正确”:正确的时间,正确的地点，给正确的患者正确的医疗护理。为确立预检标准，在阅读大量文献和专家培训的基础上，初步拟定儿科预检分诊系统的要求，再广泛征求专家对预检分诊系统的内容、功能等方面的需求和建议，以期进一步完善设计。最后整合他们对于预检分诊的需求如下:①分诊率高:急诊患儿注册后均进入分诊，护士能在较短时间发现危重患儿，优先安排他们就诊，减少这部分患儿的等候时间，防止患儿在等候过程中发生病情恶化而延误抢救。②分诊准确率高:在使用卫计委的《急诊病人病情分级指导原则》进行分诊中，发现异常值参考项目太少，不能全面反映急诊患儿的病情，分诊结果常常引起患儿家长和医生的质疑。调查结果要求有全面评估小儿病情的分诊依据，提高分诊准确率。③系统操作简单:操作系统简单、明了，护士容易掌握，提高分诊率和分诊准确率，降低护士的工作压力。④减少医生、护士的书写时间:目前国内的急诊预检领域存在急诊患者信息登记不全、手工登记速度慢、错误率高、遗漏等问题。这就要求新系统的患者一般信息和分诊采集的数据医护可以共享，减少医护人员的工作量和数据抄写过程中的错误。⑤系统安全可靠:严格设置权限等级，一般每个用户只能更改自己的分诊结果。研究显示分诊护士的经验、教育程度程度以及评判性思维的能力和是否富于同情心是决定分诊准确率的关键性因素，因此允许护士长和主管护师更改低年资护士的分诊结果。（二）总体设计1.通过培训，拟定儿科急诊预检分诊标准和分诊流程高效、便捷的预检体系是保证预检质量的关键，是提高护士疾病分诊准确率的保证。目前国内的分诊指标多为文字描述，缺乏具体衡量标准，临床护士在执行中有一定难度。国内对急诊分诊护士的培训体系发展相对滞后，没有可借鉴的教材和人员。而PEWS作为分诊人员评估病情的简单有效工具:在急诊科,为护士观察判断病情提供了理性的、客观的、有明确度量衡的评分工具。有研究发现,PEWS能够作为独立的评估工具,判别急诊室就诊患儿是否需要收入PICU进行监护治疗。Bradman和Maconochie发现儿童早期预警评分在分值低于2分时,对判断患儿病情稳定,无需人住重症监护室有较高特异度,降低了主观判断可能出现的偏差,能够减少非重症患儿入住重症监护病房,提高重症监护病房的利用率。本研究进行急诊科首次PEWS评分与不良预后的抽样工作特征曲线分析,其ROC曲线下面积为0.72(0.66,0.80),在临界值为3分时,其敏感度和特异度分别为97.37%和34.69%，提示PEWS可以应用于急诊科作为病情初筛工具,在急诊科评分分值显著大于2分分值时,急诊分诊人员应受到预警,采取优先治疗的措施,如有危及生命的紧急状态应及时处理,收人重症监护病房进行有效监护。PEWS作为急诊科首次病情评估的工具,主要优点为评分过程简易,适用于各个年龄段,可以应用于急诊进行病情初筛,有效识别可能发生不良预后的患儿,可以通过进一步研究构建PEWS在急诊科预检分诊过程中的应用体系。为了改变急诊分诊工作，聘请知名儿童医院的护理专家来到医院进行急诊分诊护理培训，并选取儿科急诊护士优秀代表组成分诊工作小组，每天组织上课、试用和调整，最终拟定儿科急诊预检分诊标准和分诊流程。2.通过专家函询和小组讨论，确认分诊指标及分诊流程。初步拟定的分诊指标及分诊流程请多名儿科专家进行修改和评价。这部分专家应该是三级甲等医院的儿科或急诊的医师和护士，入选条件包括①在急诊或儿科急诊工作15年以上。②具有副高以上技术职称。③对急诊分诊理解透彻，能提出建设性的意见。本部分研究主要通过采用书面征询的形式向专家咨询，利用他们在急诊和儿科工作的经验，对预检分诊的指标及其有效性和适用性进行修改和补充，并对急诊儿科分诊流程提出意见和建议，从而进一步验证该分诊指标的有效性和流程的合理性，为分诊系统的建立和流程的改造提供依据。最终通过比较和整合专家的意见，最终形成儿科急诊预检分诊制度。3.预检分诊系统的建立对分诊系统的需求及相关表格反馈给信息科，信息科同软件公司论证、设计出一套医用软件系统，在设计过程中，一名培训后的分诊护士也参与其中，及时和信息科人员沟通。经过反复调试和完善，新系统开发完成，新系统和门诊HIS系统相关联。患者到医院只要有就诊卡，护士读卡后患者基本的信息会自动到分诊表格，护士评估病人的生命体征并记录，按照评估结果，参考分级标准确定患儿的分诊级别，如果发现不符，可以重新评估或请医生指导，对难以判断的或有慢性疾病史的患儿就高一级分诊，总之，病情越紧急，越需要得到医务人员的优先处理。医生在诊病时通过电脑读卡，患者生命体征一目了然，减少问诊和手工书写的时间。试用一周后全面使用，试用期间为保证安全，信息系统和手工分诊同时进行。急诊护士长参与培训全过程，保证了分诊工作的顺利推进。4.急诊流程全面改造护理的业务流程改造可以通过整合零碎的工作流程，强调团队合作精神，建立提高整体护理效果的护理流程。为优化急诊分诊流程，通过观察急诊患者到急诊后的动线，发现部分急诊患儿不经过分诊即注册等待就诊，护士忙时不能及时巡视，无法掌握患者病情，需要优先就诊的患者也不能及时发现。另外分诊台的位置不明显，患儿及家属常常找不到。专家建议分诊台应在急诊入口处，病人进入时，应该立即看到分诊台，分诊护士也能清楚地看到每位前来就诊的急诊病人，即刻按需提供服务。按照专家的建议和科室的实际用房，将原来的导诊咨询台扩大成分诊台，位于2个入口中央，前台突出，在分诊台对面另开急诊儿科患者专用通道。分诊和咨询台2个区域的护士合并，兼顾分诊、咨询导诊、巡视等功能。急诊诊室调整至和门诊医生在同一相邻区域，分诊护士可以根据病人的数量，灵活安排患者就诊，缓解了人力资源的不足。四、结束语儿科急诊作为24h开放的医疗部门，接收病例病种繁多,涵盖儿童疾病的各种类型。多类型的病种增加了儿科急诊分诊人员正确评估病情的难度，PEWS了简化分诊评估过程,有助于提高儿科急诊分诊治疗水平。PEWS弥补了原有预检分诊急诊急救工作存在的不足之处,优化了人力资源配置,进而有效降低救治期间意外事件发生的概率，保证临床交接工作能够稳定有序的进行，使患儿病情更好的稳定,应用价值显著。参考文献：[1]李璧如,王莹.规范儿科急诊预