深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

断三版Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 第 三 版 ）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017年 9月第 32卷第 9作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国 DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对 DVT的诊治工作，特指南。病因和因素DVT的主要因是静脉、血流和血液高凝。因发性因（表 1)和发性因（表 2)。DVT于后、期肢动、瘤患者等。临表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和性期。急性期是指发病 14天以内；亚急性期是指发病 15～30天；发病30天以后进人件期；早期 DVT性期和亚急性期。急性下肢 DVT主要表现为患肢的突然胀、疼痛等，检患肢呈凹陷性水、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病 1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢 DVT,患者可出现股青肿，是下肢 DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。静脉血栓一，可血流、塞动脉或支，的不度引起应 PE的临床表现。性可发为 PTS,—般是指急性下肢 DVT6个月后，出现性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发为PTS，其中5%～10%的患者发为严重的 PTS，从而严重影响患者的生活质量。诊断患者近有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。对于下肢 DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。(D-DDVTD-、孕妇、危重及恶性肿瘤,D-也会因此,D-敏感性较、特异性差VTE筛、特殊DVTVTE发的危险程评估。彩色多普勒超声敏感性、准确性均较应用广泛DVT的首选方法适用于筛和监该对股腘静脉栓诊断准确率（>90%),对周闱型小腿静脉丛栓和央型髂静脉栓诊断准确率较低在超声前DVT特征评分DVT可能性分为、、低3)连续两次超声均为阴性对于低可能患者可以排除诊断，而对于、可能患者建议作管造影等影像学静脉成像:主要用于主干静脉或腔静脉栓诊断准确性联CTVCTVTE确诊率。核磁静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉栓不能很好地显示小腿静脉栓尤适用于孕妇且无需使用造影剂有固金属植入器植入者不可实施此项静脉造影准确率不仅可以有效判断有无栓、栓部位、范围、形成间和侧支循环而且常被用来评估方法诊断价值目前仍诊断DVT金标准缺点有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对管壁损伤等目前,上已逐步用超声来部分代替静脉造影(可能性评估和诊断流程DVT(3)。:01-23:1。:WellsD-(―)DVT早期抗凝:抗凝是DVT基本抑制蔓延利自溶和管腔再通、降PE率和死率但是单纯抗凝效消降PTS率抗凝药物普通肝子肝维K口服抗凝剂后包括直接凝酶抑制剂Xa子抑制剂它们具抗凝效果稳定药效受食物影响药物之间相互作用很小半衰期较短用药剂量固定服药期间需定期监凝功等点。（1)普通肝:剂量个差异较大使用必须监凝功般静脉持续给药起始剂量80～100U/kg之后10～静脉泵入4～6根据激活部凝酶原间（APTT)再做调整使其延长至正常照值～倍肝引起小板减少（HIT)常应用肝5天后出现在使用第3～10天复小板计数如小板计数较应用前降>30%～50或应用肝5天后小板计数降至（8～10)x109/L应怀疑此相关HIT、利伐沙等）治疗。2)低分子那屈等）：出血不良反少HIT发生率低于普通肝使时大多数患者无需监。临床按重给药每次100U/kg每12小时1次皮下注射肾功能不全者慎。3)维生K拮华法林）：是长期治疗主要口服药物效果评估需监血功能国际标准化比值INR)。治疗量范围窄个差异大药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子联合使建议量～天,2～3INRINR～24h低分子继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁。4Xa因子抑制：在国内利伐沙已经被批准于DVT预防和治疗该药33%通过肾脏代谢轻、屮度肾功能不全患者可以正常使DVT低分子与华法林合）疗效相当。推荐法:15mgBid,维持量20mgQD。(5)直接IIa：:静脉药分子量小能入血栓内部血栓中血酶抑制能力强于主要适于急性期、HITHIT患者。推荐DVT肿瘤患者建议直接使新型口服药物利伐沙）或使低分子联合维生K拮在INR达标且稳定24h后低分子。DVT建议首选低分子也可以使维生K或新型口服药物。高度怀疑 DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接 Xa因子抑制剂。（1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以 60～120万U/d，维持72～96h，必要时延长至5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型溶酶激剂，溶栓效果好，出血发生率，可重使用。型溶栓药物普酶（RTPA)、普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、药有效，使用，不剂量，期长。（2):酶，是的、抑制血栓的，治疗 DVT的全性高。（3溶栓治疗的应:急性DVT(、、静脉；全好；期生>1出血发的。（4):①②（2～4动严颅胃肠泌道③受大手术心肺苏、实施压迫穿刺④严外伤⑤严难控压（⑦细菌心膜炎⑧或缺脑卒病史⑨动瘤主动夹层动畸⑩龄>75和妊娠者慎用。:(CDT),CDTPTSCDT:(1):、对深瓣膜损伤小：患侧腘穿刺适髂、股形成患侧股穿刺只适髂形成患侧胫后、胫前、小隐、大隐:适央型及混合型形成。（2)逆:逆易造成深瓣膜损伤:对侧股穿刺颈穿刺推荐式具体根据部位、操者验及患者条件进择如失败或无条件可考虑逆CDT尿激酶给:先快速给予剂然后每日剂量有快速泵持续泵2前者每天尿激酶总量2～4入（1h）后者每天尿激酶总量、24h持续均匀泵两给式在效、等面差异无计学意义。及处理：（1:无论还CDT最常见出与剂量、式有关剂量越大、越长出风险越大部出危险更大按照严重程度分轻微出严重（大）出出通常表现穿刺点渗或皮淤斑,一般不需特殊严重出:①浆纤维蛋白原（Fg)含量低L减少剂量低L止；②小板计数:低80x109L较基础值降低超过20%注意风险增加；低50x109L及抗凝并根据有无决定进一步措施；③D-二聚体:常常能够灵敏地反映是否有效D-二聚体值由高点降低并逐渐趋正常维持较低水平而不再升高提示残存拴起效此可考虑避免因延长无效而增加风险。（2)肺动脉塞:CDT过程PE风险目前还存在争议CDTPE原因是在过程大块裂解成多块是较新鲜不稳定从管壁脱落为防CDT过程PE在插入导管前先置入腔静脉滤器是安全有效办法尤其对下腔静脉远端和（）髂-股静脉等近心段形成患者；随着临性滤器和可冋收滤器性能不断改进CDT重辅助手段。（3)过敏反（相关）：目前国常静脉是异种蛋白具有抗原性过敏率1%～18体温升高是其常见表现可同现低压痛等症状同糖皮质激素也不能完全重组链激酶逐渐减少激酶热等过敏反少见但仍有严重致休克病例引起注意前详细询问患者过敏史、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等早发现过敏反应积极应用质类激素治疗避免休克等严重情况的发生。手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。机械血栓清除术：经机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉PMTCDT推荐：对于急性期中央型或混合型DVT对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小的患者CDT。条件允许PMTCDTPMT、CDT7DVT全身情况良好无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。DVTCDT对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法PTS支架的置入建议以病变部位为中心下腔静脉。对于髂-下腔静脉交界处的病变控制支架进入下腔静脉的长度（1cm以内)。推荐：成功行CDT或切开取栓后造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张、支架置入术必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。:PEPEDVTPE1、股内漂浮；2DVT拟行CDT、PMT手术清术；3)具急性DVT、PE危因素行腹部、盆肢手术压力:清肢使间歇加压气弹力袜(二）DVT慢性DVT需止蔓延/1间根据DVT原因、部位、无肿瘤DVT间同手术一过性非手术因素所引起腿部近端腿部孤立性端DVTPE3无诱因腿部近端腿部孤立性端DVTPE至33评估延益比决定是否延D-二聚体值作重要参；无诱因DVTPE伴低屮度延度3个月；VTE如伴低、中度延；伴度3个月；肿瘤VTE无延；2:K、Xa、直接血酶抑制DVT低强INR～效果有限，而且未能减少出血发率高INR～并不能提供更好血栓效果，相反出血风险增加中等～是目前临床采用标准不伴有肿瘤DVTPE3的，推荐新型口服(利伐沙班等或K伴有肿瘤DVTPE3，推荐低分子肝3DVTPE，无需更换患者情况发改变或不能继续服用此类，可换用其他，K等不推荐用阿司匹替代无诱因近DVTPE用或用、且有阿司匹，用阿司匹VTE。推荐:对不伴有肿瘤DVTPE，用新型口服或K桔其中继发或险因DVT3无诱因近DVTPE、复发VTE3推荐:伴有肿瘤DVTPE，推荐低分子肝，3K个中INR～,需疋。其他：1静脉活:包括黄酮类、七叶皂背类等黄酮类地奥司有、血，减患肢肿用，而改。类(子提有、减少出、增加血、改善血液循环、保护血管壁等作用2)类肝栓:舒洛地特，有硫酸艾、小板炎。物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）可促进静脉回流减轻淤水肿是预防深形复发重PTS静脉复发率等方面待进一步验证。推荐:对于慢性期患者建议服静脉活性药物条件者可使治疗。后综合征诊断、治疗目前临床诊断依据患者症状PTS，DVT6月后出现。许临床评方法可PTS,如：Villalta、GinsbergBrandjes等每种临床评法各其特点。后综合征治疗：（1PTS基础治疗助于减轻或改善PTS级加压弹力袜(ECSs)间歇气压治疗。（2)运动训练：能够PTS症状提高患者生活质量。（3)药物治疗:静脉活性药如黄酮或七叶皂背类可以在短期PTS症状其长期效性安全性尚需进一步评估。（4)管腔治疗:现方法只能改善症状无法恢复深静脉已被破坏结构10所以对于年龄小预期寿命较长、Villaha为轻度中度患者以守治疗为。Villalta为重度或发生静脉性溃疡CT患侧股胭静脉干形态正常或再通良好、流通畅髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞患者可以腔介入治疗。合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。参与本指南修订的专家：王深明（中ft大学附属第一医院），景在平（医院），陈忠（北京安贞医院），刘昌伟(北京协和医院），符伟国（上海中ft医院），吴丹明（辽宁省人民医院），郭伟（解放军总医院），李震（附属第一医院），鸿坤（浙江大学附属第一医院），福先（北京世纪坛医院），刘鹏（北京中日友好医院），金辉（昆明医科大学附属第一医院），清（华中科技大学附属协和医院），岚(上海仁济医院），周为民（南昌大学附属第二医院），姜维良(哈尔滨医科大学附属第二医院），舒畅（北京阜外医院），赵纪春（四川大学华西医院），刘冰（哈尔滨医科大学附属第一医院王劲松（中ft大学附属第一医院），翟水亭（河南省人民医院），郝斌（ft西大医院），郭曙光（昆明军区总医院），赵珺（上海第六人民医院），李晓强（州大学附属第二医院），郭平凡（福建医科大学附属第一医院），