1型糖尿病护理查房

患者，周时雨，女，14岁。主因“间断口干、多饮、多尿10日，加重伴呼吸困难1日”于2015-1-723:38入院。患者自2014-12-28开始，无任何诱因出现口干、多饮、多尿，不伴有其他不适。9日来，上述症状无减轻。于2015年1月7日出现原有症状加重，精神食欲转差，乏力明显，伴有嗜睡，呼吸急促而来我院就诊。入院查体：T：36.4℃p:96次/分;R:36次/分，BP110/60mmHg，神志清楚。言语流利，颜面轻度发红，呼吸动度较深，抽血时，血液外观呈重度乳糜血，急查快速血糖为：26.4mmol/L，尿常规示：尿糖+++，尿酮体：+++，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血气分析：酸碱度：7.106，二氧化碳分压：20mmHg，氧分压：102mmHg，细胞外液剩余碱：-26mmol/L，血浆碳酸氢根：3.9mmol/L，总二氧化碳：4.85mmol/L。立即遵医嘱给于糖尿病饮食，积极降糖，纠正酸碱平衡电解质紊乱，补液、对症支持治疗后于17号出院。病历介绍第一页，共39页。护理查房一、现病史：

2014年12月28日起无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，不伴乏力尿痛等不适。未引起注意。9来症状无减轻。2015年1月7日出现原有症状加重，精神食欲差，乏力明显，伴嗜睡，呼吸急促，来院就诊化验血糖26.4mmol/L，考虑糖尿病。自发病以来，精神食欲差，睡眠佳，体重下降，具体不详。病例报告：患者周时雨，女，14岁，主因间断口干，多饮，多尿10天加重伴呼吸困难1日，于2015年1月7日入院。第二页，共39页。护理查房三、个人史四、生命体征二、即往史既往体健，无高血压、胰腺炎等病史，无肺炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史。无药物过敏史。出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。平素喜食零食，近期曾有饮用大量果汁史无冶游史。生命体征：体温37.4度，脉搏：96次/分，呼吸：32次/分血压：120/80mmHg第三页，共39页。护理查房六、辅助检查五、一般状况发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，言语流利，表情自如。皮肤粘膜：全身皮肤干燥，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑。颜面轻度发红，口腔无烂苹果味。全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部：叩诊为清音，双肺呼吸音粗。心脏：心尖搏动正常，心律齐。1、2015年1月7日随机血糖26.4MMOL/L。血常规WBC10.3×109/L,N52.5%，RBC5.58*109/L，血红蛋白157G/L，尿常规尿糖＋＋＋＋，尿酮体＋＋＋。生化：K3.9mmol/LNa139mmol/LCL148mmol/LCa3.01mmol/L;血气分析PH:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L1月10日查血脂；总胆固醇8.4mmol/L,甘油三脂20.27mmol/L,糖化14.4%，尿微量59mg/L第四页，共39页。七、入院诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒八、目前治疗：一级护理，糖尿病饮食，小剂量胰岛素静点维持，另一路给支持对症治疗，监测血糖。1月10日病情稳定停用胰岛素，改三餐前皮下注射，并加用降脂药物t第五页，共39页。

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素第六页，共39页。病因、发病机制、自然史

第七页，共39页。多基因遗传因素环境因素病毒感染化学毒性物质和饮食因素自身免疫体液免疫

ICAIAAGAD抗体IA-2抗体细胞免疫90%新诊断的T1DM患者血清中存在胰岛细胞抗体1型糖尿病第八页，共39页。1型糖尿病病毒感染免疫异常遗传胰岛B细胞破坏临床糖尿病＋胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏第九页，共39页。血脂代谢第十页，共39页。1型糖尿病特点起病急，约20%～30%易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，脆性，需要外源性胰岛素治疗发病前常有感染，临床表现第十一页，共39页。代谢紊乱症候群

典型症状：

“三多一少”疲乏无力多尿多饮多食体重减轻临床表现第十二页，共39页。治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测第十三页，共39页。14糖尿病治疗原则－五驾马车

饮食管理

体育锻炼

药物治疗

血糖监测

健康教育第十四页，共39页。各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间第十五页，共39页。糖尿病的饮食运动治疗饮食治疗的目的控制总热量促进生长发育，维持健康维持正常体重第十六页，共39页。饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量食物总热量（kcal）=1000+年龄×系数=1000+12×80=1960kcal系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关；3岁以下95~100，4~6岁85~95，7~10岁80~85，10岁以上70~80第十七页，共39页。第二步：饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例第十八页，共39页。第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6两5；肉蛋类：3.5两；乳类：250ml;油脂类：2勺；蔬菜：1.2斤饮食控制

——三步曲第十九页，共39页。运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖第二十页，共39页。第二十一页，共39页。胰岛素的强化治疗定义：狭义的胰岛素的强化治疗指强化控制血糖，即通过治疗使患者的血糖降到某一理想的目标值，最大限度地预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。广义的强化治疗是指对糖尿病并发症危险因素各个组分进行全面有效的干预，并达到预定的目标。如控制血糖，血压，调节血脂，改变生活方式和行为习惯等。第二十二页，共39页。胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）

胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗第二十三页，共39页。24第二十四页，共39页。胰岛素注射方式的改进

胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约100克,如一台寻呼机大小，携带方便。

胰岛素泵第二十五页，共39页。胰岛素泵外观储药器室按键屏幕电池室管路连接储药器窗口第二十六页，共39页。1型糖尿病治疗目标餐前血糖（mmol/L）睡前/夜间（mmol/L）HbAlc婴幼儿和学龄前儿童（<6岁）5.6-10.06.1-11.1

7.5-8.5学龄期（6-12岁）5.0-10.0

5.0-10.0

<8青少年（13-19岁）

5.0-7.2

5.0-8.3

<7.5第二十七页，共39页。胰岛素应用胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量公斤/天第二十八页，共39页。低血糖临床表现心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）第二十九页，共39页。低血糖的治疗轻-中度低血糖：自觉不适感，能自己或请求他人帮忙口服10~20g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可乐、2-3块糖）5~15min复测血糖，血糖恢复正常，给予复合碳水化合物第三十页，共39页。低血糖的治疗重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg静脉输注10min内复测血糖，血糖恢复正常，能自动进食，给予复合碳水化合物如果症状持续且血糖未恢复正常，需继续予葡萄糖维持第三十一页，共39页。上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良第三十二页，共39页。

血糖监测

1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，而血糖是衡量糖尿病的一个指标，血糖监测对于1型糖尿病的预防和治疗是很有意义的第三十三页，共39页。确定血糖监测的时间和频率这要根据患者病情的实际需要来决定。对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2～3周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。但对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，有下列情况时应加强监测：①使用胰岛素(尤其带胰岛素泵者)治疗的患者。②新诊断的糖尿病患者。③血糖控制不好的患者。④有低血糖发生的患者。⑤药物更换或调整剂量的患者。⑥妊娠期的患者。⑦各种打乱平时常规生活的情况如：生病、手术、外出、激动等。第三十四页，共39页。在某些特殊情况下，还要进行随机血糖监测例如，糖尿病患者在运动前后和饮酒之后容易发生严重低血糖，这个时候检测血糖很有必要。再如，糖尿病人驾车外出前也应检测血糖，因为低血糖状态下驾车是非常危险的。另外，病人在感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时也需要加测血糖第三十五页，共39页。不同时点血糖监测的意义检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后