2013年梧州课件鼻咽癌靶区勾画

IMRT具有不可比拟的剂量学优势1HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003IMRT常规放疗调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流第一页，共77页。

照射范围充分、而又不盲目扩大是关键提高局控保护正常组织2KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003第二页，共77页。鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI口腔眼睛原发肿瘤及转移灶脑干CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy常规放疗：X线为基础精确放疗：CT/MRI为基础3孙颖.癌症.2007孙颖.中国肿瘤临床.2005第三页，共77页。CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy计划靶区（CTV）难以获得客观证据4第四页，共77页。GTV（肿瘤区）的勾画MR为主，参考体检、CT、PET及鼻内镜结果转移淋巴结：临床检查、影像学检查、病理可疑侵犯：分期不变，需勾画GTV鼻咽粘膜：GTV或CTV1？粘膜侵犯：体检及内镜较MRT、CT、PET好第五页，共77页。鼻咽癌临床靶区范围确定存在的问题目前影像学无法发现的原发灶外侵（镜下)范围亚临床灶是纯体积的外侵还是纯解剖的外侵？给予GTV剂量还是亚临窗灶预防剂量？肿瘤局限鼻咽一壁，其他壁是根治量还是亚临床预防量？第六页，共77页。原发灶CTV问题：经验性（常规二维放疗）、差异性7HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006各单位CTV标准均有所不同，有碍资料的交流KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009作者HuntMA赵充KamMKLeeNRTOG-0225林少俊单位MSKCC广州HongkongUCSFNancyLee福建鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5~10mm（CTV1:60Gy）CTV1+5~10mm参考周围解剖结构加以调整GTV+5~10mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外侧咽旁/后间隙咽旁间隙翼腭窝咽旁/后间隙翼腭窝咽旁/后间隙翼腭窝前鼻腔后1/3上颌窦鼻腔上颌窦后份鼻腔上颌窦后份鼻腔后份上颌窦5mm后斜坡前1/2（受累全包）斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡1/3下舌骨水平------上--蝶窦、海绵窦岩尖蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份海绵窦剂量（Gy）6050～60606059.450Gy第七页，共77页。规范建议与RTOG0225及RTOG0615中低危

临床靶体积定义的对比低危临床靶体积规范建议RTOG0225RTOG0615蝶窦底壁（蝶窦受侵时包括全部蝶窦）底壁底壁（T3-T4期包括全部蝶窦）筛窦后组——鼻腔后鼻孔前5mm后1/3后1/4-1/3上颌窦后壁前5mm后1/3后1/4-1/3斜坡前1/3全部前1/2-2/3咽后淋巴结引流区内侧组从颅底到C2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘C1横突以上颈上深组—包括包括Ib组淋巴结引流区—包括N+包括第八页，共77页。原发灶CTV问题：经验差异性HuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006同样大小的原发病灶，国内外预防性照射范围不同KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009第九页，共77页。国内外不同单位鼻咽癌IMRT局控率相似单位NⅢ/Ⅳ期无局部复发率无区域复发率无远处转移率总生存率UCSF6770％97％(4y)98％(4y)66％(4y)88％(4y)香港6357％92%(3y)98％(3y)79%(3y)90%(3y)新加坡19563%93.1%(3y)89.2%(3y)94.3%(3y)中山大学13972%94.4%(3y)81%(3y)90%(3y)福建32380%95％(3y)98％(3y)90％(3y)90％(3y)10LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2002KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004国内外不同单位鼻咽癌调强放疗疗效比较赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006ThamIW.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009第十页，共77页。原发灶CTV问题：逆向、格式化、没有分单双侧大病灶，CTV过小小病灶，CTV过大第十一页，共77页。疾病进展规律的研究方法：现况调查12第十二页，共77页。研究方法第十三页，共77页。解剖部位发生率(%)高危区域咽旁间隙638(67.7%)腭帆提肌618(65.5%)茎突前间隙605(64.2%)腭帆张肌539(57.2%)茎突后间隙477(50.6%)鼻腔451(47.8%)翼突437(46.3%)蝶骨基底418(44.3%)岩尖365(38.7%)椎前肌363(38.5%)斜坡361(38.3%)破裂孔339(35.9%)中危区域卵圆孔219(23.2%)蝶骨大翼210(22.3%)翼内肌188(19.9%)口咽187(19.8%)解剖部位发生率(%)海绵窦164(17.4%)蝶窦163(17.3%)翼腭窝162(17.2%)翼外肌100(10.6%)舌下神经管96(10.2%)圆孔87(9.2%)筛窦50(5.3%)颈静脉孔48(5.1%)低危区域眶下裂35(3.7%)颈椎31(3.3%)颞下窝27(2.9%)上颌窦27(2.6%)颞叶17(1.8%)脑膜13(1.4%)眶尖11(1.1%)眶上裂6(0.6%)下咽5(0.5%)额窦2(0.2%)研究结果（1）：原发灶侵犯好发部位

划高、中、低三个危险区域第十四页，共77页。研究结果（1）：病灶好发部位的“危险地形图”原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）第十五页，共77页。研究结果（2）：高危向周围中危侵犯的机率咽旁间隙(n=638)鼻腔(n=451)翼突

(n=437)蝶骨基底部(n=418)岩尖(n=365)椎前肌

(n=363)斜坡(n=361)破裂孔(n=339)卵圆孔208(32.6%)---191(52.3%)--187(55.2%)蝶骨大翼198(31.0%)--204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼内肌186(29.2%)-169(38.7%)-----口咽159(24.9%)----112(30.9%)--海绵窦----150(41.1%)--150(44.2%)蝶窦-129(28.6%)-162(38.8%)--148(41.0%)-翼腭窝137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-----翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-----舌下神经管86(13.5%)----90(24.8%)89(24.7%)-圆孔80(12.5%)---70(19.2%)--68(20.1%)蝶窦-46(10.2%)46(10.5%)-----颈静脉孔46(7.2%)----43(11.8%)45(12.5%)-高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55%第十六页，共77页。2023/3/2417研究结果（2）：中危结构“跳跃式”受侵犯咽旁间隙(n=296)鼻腔(n=492)翼突(n=506)蝶骨基底(n=525)岩尖(n=578)椎前肌(n=580)斜坡(n=582)破裂孔(n=604)卵圆孔11(3.7%)---28(4.8%)--32(5.3%)蝶骨大翼12(4.1%)--6(1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26(4.3%)翼内肌2(0.7%)-19(3.8%)-----口咽29(9.8%)----76(13.1%)--海绵窦----14(2.4%)--14(2.3%)蝶窦-34(6.9%)-0(0.0%)--15(2.6%)-翼腭窝27(9.1%)19(3.9%)10(2.0%)-----翼外肌0(0.0%)-5(1.0%)-----舌下神经管10(3.4%)----6(1.0%)10(1.7%)-圆孔7(2.4%)---17(2.9%)--19(3.1%)蝶窦-4(0.8%)4(0.8%)-----颈静脉孔3(1.0%)----5(0.9%)3(0.5%)-高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10%第十七页，共77页。鼻咽顶壁→破裂孔（岩尖、斜坡）→蝶窦、海绵窦

→蝶骨基底部→蝶窦、海绵窦鼻咽侧壁→茎突前间隙→蝶骨大翼（卵圆孔）→海绵窦

→翼腭窝→颞下窝鼻咽前壁→鼻腔→翼突、翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦

→上颌窦、筛窦鼻咽后壁→斜坡、颈椎→颅内鼻咽下壁→口咽（淋巴结多见）→下咽→斜坡、颈椎研究结果（3）：局部进展途径向上颅内向下颈椎第十八页，共77页。鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦47.8%→15.2%→3.2%→1.2%→0.6%鼻咽癌原发灶在一定途径上循序的进展第十九页，共77页。2023/3/24第二十页，共77页。鼻咽原发灶进展途径47.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%第二十一页，共77页。2023/3/24研究结果（4）：沿孔道浸润性生长途径发生率(%)单一途径卵圆孔26.4破裂孔10.1圆孔0.6蝶窦0.6斜坡1.72条途径卵圆孔+破裂孔28.1卵圆孔+圆孔1.1卵圆孔+蝶窦3.9卵圆孔+斜坡0.6破裂孔+圆孔1.1破裂孔+蝶窦1.7破裂孔+斜坡2.2圆孔+蝶窦0.0圆孔+斜坡0.0蝶窦+斜坡1.1Total100.0海绵窦受侵犯的途径分析第二十二页，共77页。双侧解剖结构受侵犯的机率<10%除外蝶骨基底部、斜坡等中线结构研究结果（5）：单双侧解剖部位发生率（%）椎前肌124(13.1%)腭帆提肌89(9.4%)咽旁间隙82(8.7%)茎突前间隙70(7.4%)翼突60(6.4%)茎突后间隙56(5.9%)破裂孔54(5.8%)腭帆张肌52(5.5%)岩尖47(5.0%)第二十三页，共77页。基于鼻咽原发灶进展规律的预防性照射可行第二十四页，共77页。鼻咽癌CTV勾画原则ICRU62：根据GTV的大小和范围以及肿瘤生物血行为决定的鼻咽癌CTV来源常规放疗的经验CTV1（高危区：GTV＋5-10mm）：原发灶周围极有可能受侵犯的区域或极有可能转移的区域，完全涵括GTVCTV2（预防照射区:CTV1+5-10mm）：可能受侵犯的区域或可能转移的淋巴结区域保护正常组织的同时，以不降低肿瘤局部控制率为前提GTV临近结构：脑干、脊髓、骨、空腔第二十五页，共77页。CTV1和GTV距离最好大于5-10mmGTV与脑干、脊髓临近，CTV1和GTV距离可以1－3mm颈部皮肤脂肪少，GTVnd和CTV距离适当调整GTV临近骨组织但未侵犯，GTVnd和CTV1距离可以适当减少GTV外是空腔时，GTVnd和CTV1距离可以适当减少第二十六页，共77页。靶区勾画的修饰横断面勾画GTV、CTV在外放PTV前，应该在三维方向上对靶区进行修饰，使上下层间的靶区能够衔接或形状不要变化太大第二十七页，共77页。原发灶较小，无颅底骨质破坏CTV-60（高危区）：GTV+5~10mm确保双侧咽颅底筋膜鼻腔方向一定确保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50（低危区）：CTV-60+5~10mm前：确保距离GTV20mm，包括翼腭窝侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧后方：颈内静脉1/2或全包，岩尖后方：斜坡1/3~1/2上方：蝶骨基底部、蝶窦下1/3、后组筛窦、海绵窦底部下方：舌骨水平的咽后间隙原发灶大：照搬以上距离将对正常组织损伤严重建议参照侵犯规律，预防下1~2站的解剖结构鼻咽癌CTV的设定28第二十八页，共77页。基于RTOG颈部淋巴结分区的研究第二十九页，共77页。诊断标准大小：最小径：其他区域：≥10mmⅠB及颈静脉二腹肌淋巴结：≥11mm形状：长/短径≤2强化形式：环形强化（内部坏死）包膜外侵犯（相互融合）成簇存在：≥3个第三十页，共77页。诊断标准颈静脉二腹肌淋巴结第三十一页，共77页。诊断标准淋巴结坏死第三十二页，共77页。诊断标准淋巴结侵犯颌下腺后极第三十三页，共77页。诊断标准淋巴结相互融合侵犯颌下腺后极第三十四页，共77页。诊断标准三个以上淋巴结簇状聚集第三十五页，共77页。MR：坏死显示好第三十六页，共77页。MR：T2WI优第三十七页，共77页。MR：区分咽后淋巴结第三十八页，共77页。MR：冠状第三十九页，共77页。MR：冠状第四十页，共77页。解剖学分布第四十一页，共77页。解剖学分布第四十二页，共77页。Rouviere-外科手术分“组”（～90年代）标志：血管、神经、解剖部位分为12个“组”（group）颏下淋巴结下颌下淋巴结颈静脉上组淋巴结颈静脉中组淋巴结颈静脉下组淋巴结颈后淋巴结(沿副神经分布)锁骨上淋巴结喉前和气管旁淋巴结咽后淋巴结腮腺区淋巴结颊部淋巴结耳后与枕部淋巴结第四十三页，共77页。Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98）AAO-HNS（AmericanAcademyforOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）分区解剖LevelⅠ二腹肌后腹、下颌骨、舌骨体围成的颏下和颌下三角Ⅰa颏下淋巴结,位于舌骨、下颌骨和二腹肌前腹之间Ⅰb颌下淋巴结,位于下颌骨以下、二腹肌前后腹之间LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后Ⅱa副神经之前的淋巴结Ⅱb副神经之后的淋巴结LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后LevelⅣ下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间,胸锁乳突肌后缘之前、胸骨舌肌外缘之后Ⅳa胸锁乳突肌胸骨头深面的淋巴结Ⅳb胸锁乳突肌锁骨头深面的淋巴结LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间Ⅴa肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴结Ⅴb肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴结LevelⅥ舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结第四十四页，共77页。AJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997）分区解剖位置LevelⅠ二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨围成的颏下和颌下三角淋巴结LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之间LevelⅣ下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌前缘与锁骨之间LevelⅥ锁骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘的内侧的淋巴结LevelⅦ胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴锁骨上区Ho氏三角水平的淋巴结（锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面）第四十五页，共77页。Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999第四十六页，共77页。荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义上界下界前界后界内界外界Ⅰa下颌骨舌骨体颈阔肌舌骨体二腹肌Ⅰb口底肌肉舌骨体颈阔肌翼内肌二腹肌皮肤ⅡC1上缘舌骨体下缘椎体前2cm椎体后2cm颈内动脉内缘翼内肌Ⅲ舌骨体下缘甲状软骨下缘颈阔肌椎体后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌Ⅳ甲状软骨下缘胸锁乳突肌起点皮肤椎体后缘颈内动脉内缘皮肤ⅤC1上缘胸锁乳突肌起点Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ后界棘突前2cm椎体斜方肌前缘Ⅵ舌骨体下缘Ⅳ区下缘皮肤椎体颈动脉鞘Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,1999第四十七页，共77页。荷兰Nowak-1999：LN(-)病例CT分区界限RadiotherapyandOncology,1999第四十八页，共77页。比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾画上界下界前界后界内界外界Ⅰa颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘Ⅰb下颌舌骨肌颈阔肌颏联合颌下腺后缘二腹肌前腹外缘颈阔肌ⅡC1下缘舌骨体下缘颌下腺后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅳ环状软骨下缘锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅴ颅底锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘斜方肌前缘椎旁肌肉颈阔肌Ⅵ舌骨体下缘胸骨柄上缘皮肤胸锁乳突肌后缘颈总动脉内缘咽后颅骨舌骨体上缘腭帆提肌椎旁肌肉总线颈内动脉内缘第四十九页，共77页。DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：LN(-)颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线RadiotherapyandOncology,2003第五十页，共77页。RadiotherapyandOncology,2006比利时Gregoire-2006：LN(+)/术后颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底颈静脉孔舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 颅底颈静脉孔舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底Ⅱ区上届咽旁间隙椎体/颅底腮腺间隙咽后淋巴结外界锁骨上Ⅳ/Ⅴb区下界胸-锁关节胸锁乳突肌、皮肤、锁骨后斜角肌前缘后斜角肌外侧缘甲状腺、气管第五十一页，共77页。RTOG分区ⅠA区RadiotherOncol.2003;69(3):227-36第五十二页，共77页。RTOG分区ⅠBⅡAⅡBRadiotherOncol.2003;69(3):227-36第五十三页，共77页。RTOG分区Ⅲ区Ⅴ区Ⅵ区Ⅲ区Ⅴ区RadiotherOncol.2003;69(3):227-36Ⅵ区Ⅲ区Ⅴ区第五十四页，共77页。RTOG分区Ⅳ区RadiotherOncol.2003;69(3):227-36Ⅳ区Ⅵ区第五十五页，共77页。RTOG分区-2003CasespercentageⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥRPLeftside00％51.5％10431.7％17553.4％20863.4％9328.4％257.6％267.9％00％17754.0％Rightside00％72.1％11836.0％17152.1％22368.0％8024.4％103.0％237.0％00％18957.6％Bothside00％20.6％3811.6％7623.2％11033.5％226.7％41.2％41.2％00％12337.5％Total00％103.0％18456.1％27082.3％32197.9％15146.0％319.5％4513.7％00％24474.4％512例NPC中328例N+病例颈部淋巴结在不同分区的分布第五十六页，共77页。规律：循序性发生率逐渐降低最易受累：咽后及Ⅱ区容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区极少受累：Ⅰb区从未受累：Ⅰa及Ⅵ区SunY.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006WangXS.IntJRadiatOncolBiolPhys.200897.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9％第五十七页，共77页。规律：循序性转移率逐渐降低Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区44.9%19.2%Ⅴ区14.0%第五十八页，共77页。规律：跳跃性转移率低Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP4.6％Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP6.5%0%第五十九页，共77页。非规律性转移黄者肖××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区LNM第六十页，共77页。非规律性转移患者陈××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，锁上-腋窝LNM第六十一页，共77页。影像学N0鼻咽癌病例是否需要全颈部照射？97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9％基于：鼻咽癌颈部淋巴结转移遵循由上而下、循序渐进的规律第六十二页，共77页。影像N0病例只需选择性照射上颈部影像学N0病例：全颈/上颈部照射生存的比较（138例）TangLL…MaJ.Cancer.2009;115(3):680-8上颈预防性照射全颈预防性照射上颈照射不影响远处转移，甲状腺等颈部组织得到很好保护第六十三页，共77页。颈部：预防1~2个区LN（-）：环状软骨以上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa）LN（+）：锁骨上锁骨上（+）：锁骨下Ⅰ区什么情况下照射？影像学见淋巴结转移（2%~3%）II区淋巴结或多区淋巴结转移鼻腔、硬腭或上颌窦受累鼻咽癌CTV的设定第六十四页，共77页。鼻咽癌V区CTV的边界Ⅲ区Ⅴ区Ⅵ区RadiotherOncol.2003;69(3):227-36Ⅵ区Ⅲ区Ⅴ区第六十五页，共77页。II区淋巴结的上界II区转移率：75%-95%咽后淋巴结转移率70%茎突后间隙作为CTV：II区逆流咽后淋巴结外侵上界至颅底颈静脉孔第六十六页，共77页。淋巴结包膜外侵犯的CTV包膜外侵犯：小于1cm很少发生大于3cmLN：80%CTV：临近肌肉包括在CTV内，至少在淋巴结转移层面第六十七页，共77页。说明：1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘2-3mm。2.行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜受侵者，按化