2018年4月护理查房

目录病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D第一页，共52页。病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

9床马秀侠女50岁

目前诊断：肝内胆管结石胆道术后胆道感染简要病情：

患者因“PTCA术后1月复查”于4月2号收住我科，入院后反复发热和间歇性腹痛，患者间断高热，体温波动在38.2-39.6℃，遵医嘱予抗感染、药物和物理降温处理后，体温峰值有所下降，近三日体温波动在37.4-38℃。上腹部疼痛经治疗后有所好转，近二日疼痛评分在4分以下。

患者现神智清楚，精神稍差，PTCD管引流通畅，妥善固定在位，引流口周围皮肤完好，无发红感染现象，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石，ADL评分25分。压疮评分15分，DVT评分11分，跌倒坠床评分35分，第二页，共52页。病情简介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

患者现神智清楚，精神稍差，PTCD管引流通畅，妥善固定在位，引流口周围皮肤完好，无发红感染现象，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石，ADL评分85分，压疮评分21分，跌倒坠床评分35分，营养评分2分，管道滑脱评分1分。第三页，共52页。健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查第四页，共52页。基本资料：马秀侠女

50岁文盲农民现病史：患者于1月前无明显诱因下出现腹胀伴间歇性发热，持续3月，我院就诊诊断为“肝内胆管结石、胆管炎”，于行“PTCD穿刺引流术”，术后症状明显缓解，予办理出院。现为拔除引流管来我院门诊复查，以“PTCD术后、胆道感染”收住我科。既往史：30年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。20年前因胆管结石行“胆肠内引流术”，10年前因胆道术后反复腹痛再次行“胆肠内引流术”

健康评估---问诊

第五页，共52页。入院时生命体征：T:36.5P:78R:19BP:97/65入院时体格检查：腹部平软，右上腹轻压痛，无肌卫，无反跳痛，上腹部可见陈旧性手术瘢痕，上腹部可见二根PTCD管，引流通畅，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（一）Murphy‘s征（一），肠鸣音4次/分，无移动性浊音，四肢活动自如。现在的生命体征及体格检查：T:38P:82R:19BP:104/68；腹部平软，有压痛，无肌卫，无反跳痛，PTCD管引流通畅，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（一）Murphy‘s征（一），肠鸣音4次/分，无移动性浊音，四肢活动自如。

健康评估---体格检查

第六页，共52页。4.24.94.16自理能力505050压疮风险181818跌倒坠床454545管道

022营养

健康评估---护理评分第七页，共52页。

健康评估---实验室检查

1.21.31.51.81.9尿淀粉酶2235106241214286434血淀粉酶1182135830270100总胆364.2249.9195.19188.2116.4直胆345.1213.4168.81185.695白蛋白39.842.533.334.233.9WBC6.9313.2210.1516.3411.85RBC3.954.293.383.292.45HGB1281341009773PLT41735129422746K3.73.84.193.304.10Ca2.382.231.411.642.04第八页，共52页。

健康评估---影像学检查

MRCP

1.9

1、肝内胆管结石伴胆道扩张2、胰腺假性囊肿待排

腹部彩超1.81、胆总管部位囊性包块2、右肝内胆管泥沙样结石伴胆管扩张增强CT12.29

1.胆道改变2.脾内低密度灶，转移待排3.两肺下叶炎症4.右肝内胆管多发结石第九页，共52页。

健康评估---影像学检查

1.9

1、

胸片1.81、心电图12.29

1.第十页，共52页。抗感染，甲硝唑，治疗用药治疗原则及用药第十一页，共52页。Part护理诊断及护理措施第十二页，共52页。1

与胆道感染、抵抗力下降有关

体温过高2与胆道结石、留置引流管有关舒适的改变疼痛3与疾病消耗和摄食量少有关营养失调低于机体需要量护理诊断4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑第十三页，共52页。5与引流管堵塞或滑脱有关有引流失效的可能6

知识缺乏护理诊断8潜在并发症：感染性休克、出血、胆瘘或肠瘘

与患者抵抗力低，营养不良等有关缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识第十四页，共52页。A目标：患者体温逐渐恢复正常，胆道感染较前好转B措施：C评价：患者体温峰值下降，近二日最高体温38℃，胆道感染较前稍好转监测体温的变化做好高热护理，遵医嘱予物理或药物降温，并监测降温体温加强营养，多食高蛋白、高维生素食物、多饮水11、体温过高：与患者胆道感染、营养不良、抵抗力下降有关

加强基础生活护理，保持床单位清洁遵医嘱予抗感染治疗，观察药物疗效第十五页，共52页。A目标：患者住院期间疼痛减轻，NRS＜4分B措施：C评价：患者疼痛好转，近二日疼痛评分在4分以下。创造舒适的环境，保持床单位整洁观察疼痛的性质、程度及部位，向患者讲解引起疼痛的原因，定期疼痛评分做各种操作时动作轻柔，避免引起病人疼痛，尤其注意引流管的护理，妥善固定，防止牵拉协助患者取舒适卧位，寻找缓解疼痛的方法，分散病人的注意力22、舒适的改变：疼痛与胆道结石、留置引流管有关

疼痛严重时，遵医嘱予止痛药物应用，并观察用药后的效果第十六页，共52页。A目标：患者能正常进食，满足机体基本需要量，营养状况逐步改善B措施：C评价：1.9查血：RBC2.99,HGB90g/l，白蛋白36.9评估患者饮食及营养状况（食品、进食量等）遵医嘱静脉补充营养给予高热量、低脂、高蛋白、高维生素等易消化饮食监测体重及各项生化指标。3

与疾病消耗及摄入量少有关有营养失调：低于机体需要量第十七页，共52页。A目标：焦虑减轻，情绪保持稳定B措施：C评价：患者仍较焦虑，能基本配合治疗对待病人耐心、细心、有责任心，取得患者的信任做好家属的思想工作，避免床边讨论病情，及时给予病人鼓励及心理安慰最好各项操作的解释，耐心回答患者的疑问，及时满足患者合理需求提供安静舒适整洁的病房环境，限制探视4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑第十八页，共52页。A目标：患者住院期间引流管通畅B措施：C评价：患者现二根引流管道均引流通畅妥善固定，防止扭曲、牵拉定时挤压引流管，防止堵塞，必要时进行低压冲洗注意观察引流液的色、量及性质告知患者及家属引流管护理的相关注意事项5与引流管堵塞或滑脱有关有引流管失效的可能第十九页，共52页。A目标：患者及家属了解疾病相关知识及预后情况B措施：C评价：患者及家属了解疾病相关知识及预后情况嘱其进予饮食宣教，嘱其进食低脂饮食，少食多餐食低脂流质饮食。嘱其进食低脂流质饮食。向病人宣教“PTCD”管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护：妥善固定，避免滑脱保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，避免折叠、扭曲、受压：妥善固定，避免滑脱保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，避免折叠、扭曲、受压讲解疾病相关知识、治疗情况、病情进展及预后情况6

缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识知识缺乏注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，出现腹痛、发热等症状，及时告知第二十页，共52页。A目标：患者体温逐渐恢复正常，胆道感染及肺部感染较前好转B措施：C评价：患者仍有体温高情况，胆道感染较前稍好转定时开门通风换气，并用消毒水拖地，留陪客一人，减少探视观察有无咳嗽、咳痰（若有观察颜色.性质.量）7

与患者抵抗力低,营养不良等有关有感染加重的危险更换引流管时及换药时，严格执行无菌操作告知病人预防感染的重要性，注意保暖监测生命体征的变化，特别是体温第二十一页，共52页。感染性休克01出血02胆瘘或肠瘘038潜在并发症A目标：患者住院期间不发生并发症第二十二页，共52页。1、感染性休克(1)密切观察病情：监测生命体征、尿量及精神意识等病情变化，做好基础护理。(2)保持呼吸道通畅：保证重要脏器和组织供氧，保证各项抢救措施及时进行。(2)维持有效引流：标明各管道名称部位，妥善固定，防止扭曲、受压、堵塞，定期更换引流袋，严格无菌操作技术。B并发症的观察及护理措施：第二十三页，共52页。2、出血严密监测生命体征，观察呕吐物、排泄物、引流液颜色，若为血性及胃肠内容物并伴休克症状，立即通知医生，予以止血抗感染，并做好急诊手术准备3、胆瘘或肠瘘(1)加强观察记引流液颜色、性状：无色透明或胆汁样引流液--胆瘘；腹膜刺激征、粪水样引流液--肠瘘。(2)保持引流通畅及引流管周围皮肤干燥清洁后涂以氧化锌，防止胰液对皮肤浸润肌腐蚀，配合抗炎同时加强营养支持。B并发症的观察及护理措施：C评价：患者住院期间暂未发生并发症。第二十四页，共52页。健康教育1保证充足的睡眠和适量的运动，做到劳逸结合以提高身体的抵抗力和保持乐观积极的精神状态2出院后1个月进行肝、肾功能的复查，如果出现腹胀、腹痛、发热等不适症状应当及时就医。3患者出院后需注意饮食的合理搭配，多食用营养丰富，高蛋白、易消化的食物，做到少量多餐。不吃霉变食物，忌烟酒、辛辣刺激食物第二十五页，共52页。相关知识-胆道系统解剖第二十六页，共52页。结石位置图解第二十七页，共52页。肝内胆管结石病因肝外胆管结石

与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。与胆汁瘀滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。第二十八页，共52页。胆道结石临床表现发热：提示合并胆道感染。黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。第二十九页，共52页。项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适，急性发作多在夜间反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史症状腹痛、黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻，可有低热上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热

不同部位的胆结石鉴别第三十页，共52页。急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌并发症第三十一页，共52页。超声诊断诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道镜检查影像学检查辅助检查【2】急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系，2015，43（1）第三十二页，共52页。实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素升高；尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。实验室检查辅助检查

第三十三页，共52页。解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石—治疗原则第三十四页，共52页。ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术）

OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆道结石—常用手术方式第三十五页，共52页。PTCD术相关知识

第三十六页，共52页。PTCD术percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，经皮肝穿刺胆道引流是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。第三十七页，共52页。适应证临床意义术前准备术后护理及并发症的观察第三十八页，共52页。适应证1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。第三十九页，共52页。禁忌症对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者第四十页，共52页。PTCD术临床意义可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影第四十一页，共52页。术前准备1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能

2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg安定10mg。测定血压、心率

3.应详细了解患者病情结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路

4.心理护理耐心做好病人及家属的心理辅导工作解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。术前签知情同意书5.术前掌握病人的情况针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差有否出血倾向配合医生使用止血药做好护肝处理严重黄疸病人术前三天注射维生素K术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者应用抗生素嘱病人注意休息第四十二页，共52页。术后护理一、一般护理二、引流管护理三、饮食护理第四十三页，共52页。术后护理——一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6h监测生命体征6h密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症，如有异常及时通知医生若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗第四十四页，共52页。术后护理——引流管护理1、保持引流管管通畅避免扭曲、折叠、受压和滑脱定期从引流管的近端向远端挤捏2、妥善固定引流管胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育，避免脱管3、防止逆行性感染尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染第四十五页，共52页。术后护理——引流管护理4、每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作5、引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染6、观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质（正常成人每日分泌胆汁量约为800~1200mL呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出应时查找原因和处理,若管道阻塞或脱出,应及时通知医生,并配合医生及时处理。若引流量每日超过1200mL应密切观察电解质情况防止电解质紊乱并且严密记录24小时出入量）第四十六页，共52页。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况若引出大量的血性液体说明可能出现了出血应及时通知医生按医嘱给予相应的止血对症治疗并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化第四十七页，共52页。术后护理——饮食护理因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低。应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮食以清淡易消