02-陈明-经方加减治疗脾胃病杂法调中说约

北京中医药大学陈明教授经方加减治疗脾胃病

—之杂法调中说约吞酸不眠案2000年初春，北京大兴一年过半百女士，患胆汁反流性胃炎伴胃窦糜烂。临床所见泛酸、吞酸为甚，每于夜半2-3点时分，大口涌出酸水，或难以自控的吞嚥欲泛之酸，“咚咚作响”，每日必作，难以成寐，因泛酸致牙倒而不能食，可谓食眠俱废，形体渐瘦。白日烧心、嗳气，时有口苦，大便干稀不调，舌苔黄，脉细滑。累以二陈、左金、陷胸、旋覆代赭、半夏泻心诸剂，时有小效，权慰医颜。一日上课提到肝主酸，突而醒悟，不觉脸红耳赤，肝为酸之源也，岂抛脑后？怕病人不再诊，急电话邀之，决用龙胆泻肝大剂，一周尽平。烧心反酸是胃病常见的一种表现，常伴有嘈杂，甚至病人无法用语言形容胃中的难受。临床有寒、热之分，但以热为多见。值得提出的是，烧心反酸无论寒或热，其病本皆在于肝，以其肝主酸故。如清·高鼓峰《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”肝主酸，性喜条达，肝木郁滞不得条畅，则郁而为酸，所以治酸必治肝。1、清肝平肝止胃酸五行生克制化《灵枢·五味》：“五味各走其所喜，谷味酸，先走肝。”《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”故制胃酸以清肝热为佳。制酸佳品：左金丸、乌贼骨、煅瓦楞子；不效者，可加：龙胆草、夏枯草、黄芩、钩藤、羚羊角、白芍、石决明等。加味平胃散：苍术10-30克，厚朴10-15克，陈皮10克，黄芩10克，黄连10克，吴茱萸3克，连翘15-30克，乌贼骨15-30克。用于胃脘烧灼感，泛吐酸水，晨轻夜重，甚至难以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞满、疼痛。舌苔白腻或黄腻，脉多弦。本方由平胃散、大黄黄连泻心汤、左金丸三方加减而成。吞酸甚者，加龙胆草、夏枯草、柴胡、黄芩、天麻、钩藤等；烧心甚者，可酌加生石膏、蒲公英、茵陈蒿。自拟加味平胃散烧心反酸案例王某某，男，34岁，山东临沂人。2016年9月29日初诊：自诉胆汁反流性胃炎，胃热反酸烧心10年，恶食凉、辣之物，口味异常，食不知味，大便不调，吃辣或凉则腹泻。服西药6年余，仍烧心、反酸，不敢停服西药，否则反酸难以忍受。舌红，苔薄白，边有齿痕，脉弦。辨为肝热犯胃，处以自拟加味平胃散：苍术10，厚朴10，陈皮10，黄芩10，黄连10，吴茱萸3，连翘30，海螵蛸30，龙胆草15，夏枯草15，炒神曲10，煅瓦楞子30。14剂，水煎服。嘱：即停服所有西药。反酸案例2016年10月13日二诊：服上方两周，反酸不减，烧心反而加重，食欲有减，大便仍不调，时干时稀。舌红，苔薄白，脉弦细。问及西药，则称自服中药始，已全停服。辨其原因，恐亦与骤停西药有关。稍调方为：柴胡10，黄芩10，炒栀子10，茵陈蒿30，连翘30，黄连10，吴茱萸3，海螵蛸30，龙胆草15，夏枯草15，煅瓦楞子18，陈皮10，法半夏10。14剂，水煎服。2016年11月10日三诊：上方自行服21剂，烧心反酸大减，反酸几无，偶有轻微烧心。大便欠成形，纳可。舌淡红苔薄白，脉弦细（患者带其母同来调胃）。仍予加味平胃散加龙胆草、夏枯草等，14剂带药返鲁。平胃散平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，原方为散，用姜枣水送服，现多改为汤剂使用。具有燥湿运脾，行气和胃的作用，用于湿滞脾胃之证，临床实践，确为治胃良方。临床运用时，以脘腹胀满，舌苔白腻而厚为辨证要点。《医宗金鉴》治脾胃病力推平胃散，加减变化，运用神奇。其云：一切伤食脾胃病，痞胀哕呕不能食，吞酸恶心并噫气，平胃苍朴草陈皮。快膈枳术痰苓半，伤谷二芽缩神曲，肉滞山楂面莱菔，滞热芩连柏大宜。我的导师刘渡舟先生治疗脾胃病，使用平胃散的几率非常高，只要见舌苔白厚腻，几乎都用，其加减也基本上是按照《医宗金鉴》加减法。烧心良方柴胡15，黄芩10，栀子10，茵陈蒿30，连翘30。（小柴胡合茵陈蒿汤加减：柴胡茵陈蒿汤）大便干燥，加用大黄6-10克。本方由刘渡舟老师一则医案悟出，后作为烧心为主症之良方。

烧心多为肝热犯胃，柴芩截热之源，茵陈蒿汤分热之流。烧心良方孙某某，男，55岁，1992年4月21日初诊。三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水，如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程由东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热之病，《金匮》则谓¨谷疸"。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。柴胡15克，黄芩10克，茵陈15克，栀子10克，大黄4克。服药7剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰12克，黄芩10克，黄连10克，黄柏10克，栀子10克。连服7剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。（《刘渡舟临证验案精选))1996：65）五行生克制化《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”《素问·生气通天论》“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。加味逍遥丸治呃逆案；大剂量芍药甘草汤治呃逆案；五行生克制化医案选录

吕某某，女，57岁，辽宁营口人。2015年11月4日初诊，罹患呃逆半年余。2015.6.19胃镜示：糜烂性胃炎。刻诊：闻呃逆声前后相连，不可尽数，呃声短促，声振屋瓦，病人只得勉强于呃逆间断之时叙述病情。伴胃脘疼痛，手触凉水即觉胃痛，自觉食道沥沥水声，鼻息不利，大便干，眠差。舌红，苔根黄，脉弦细。始辨为中寒气滞，予越鞠丸合良附丸加味。12月5日复诊，仍闻呃逆连连，声促而亢。自诉卧时呃逆则胃肠漉漉水声，咽有异物感，且胃痛引背，时有反酸，喷嚏，眠差，大便干燥。舌红暗，尖边瘀点，苔黄略厚，脉弦细。欲从肝论治，柔肝缓急，处芍药甘草汤加味：白芍60g，炙甘草20g，龙胆草15g，夏枯草15g，柴胡15g，黄芩10g，旋覆花10g，钩藤15g，代赭石20g，木香10g，砂仁10g，白檀香9g。服至7剂，电话告知：呃逆大减，但大便溏泻，此大量芍药所致，上方加炒白术10g，嘱尽剂。12月26日三诊，呃逆已，继服上方14剂善后。脾胃病治肝1、心下痞，食后为甚，旁及两胁，或伴呃逆、食不下，大便不爽。余常用二陈汤合金铃子散加减，名加味二陈汤：

陈皮9，法半夏9，茯苓15，藿香9，紫苏梗9，砂仁9，郁金12，川楝子9，玄胡9。

2、腹胀，时轻时重，或晨轻暮重，食欲不振，大便不成形，或乏力困倦，不食则饿，稍食即饱。香砂六君子加柴胡、白芍：

木香9，砂仁9，陈皮9，法半夏9，茯苓15，党参15，炒白术9，炙甘草3，柴胡12，白芍12，焦三仙各10。2、补肾纳气降胃逆呃逆日久不止，自觉有气上冲，气不得续，食少困倦，乏力，舌淡脉细。当考虑有肾不纳气。用张锡纯“参赭降气汤”：野台参12克，生代赭石18克，生芡实15-30克，生山药15-30克，山萸肉18-60克，生龙骨18克，生牡蛎18克，白芍12克，苏子6-10克。本方主治肾不纳气之喘息，但张氏亦言可用于呃逆之证，因肺胃同主肃降，其理一也。余试用治肾不纳气之呃逆，效佳。

病案举例赵某，中年男性患者，哮喘病史多年。二月前感冒至哮喘复发，吐白粘痰多，不易咯出，大便粘滞不爽。而最令患者痛苦者是，呃逆不断，从口中不停地向外喷气，嘴打嘟噜，汗出，食、眠几废。舌暗红，苔薄白，脉弦细。曾服苏子降气汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等不效。试从肾不纳气治，用参赭降气汤加减：熟地30克，山萸肉60克，芡实30克，怀山药60克，党参18克，生代赭石18克，生龙骨30克，生牡蛎30克，苏子10克，陈皮10克，法半夏10克。前后服用35剂，呃逆得止，哮喘得平。纳肾气之佳品：熟地30克，山萸肉60克，芡实30克，怀山药60克。（治下焦如权，非重不沉）

3、通阳化气消痞满心下痞案女患，浅表性胃炎伴糜烂，心下痞满甚，因此而卧起不安。时有呃逆、反酸，头痛，舌苔薄腻。处二陈汤加味、半夏泻心汤等，三周效不彰。一次病人云每当胃脘痞闷甚时小便即刻不利。顿悟！此水蓄气阻，阳气不布之候。遂以五苓散合木香调气饮（木藿砂蔻草丁檀），服二周胃症消失，小便通利。本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。（156）

渴、小便不利：则为五苓散证特点。五苓散通阳化气可消痞与泻心汤痞不解：非热痞或寒热错杂痞。水蓄下焦，阳气不布，障碍中焦气机升降而致痞。太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）發汗後，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（72）中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆。五苓散主之。（74）《伤寒论》五苓散证五苓散证是蓄水证而不是水肿证，前者为水蓄局部，后者为水泛全身。五苓散为通阳化气之剂，而非利水消肿之方。五苓散的利小便作用并非是在于消除水肿，而是在于利水通阳化气，振奋膀胱气化，此正叶氏所谓：

“通阳不在温，而在利小便”。五苓散与通阳化气范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利，曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就。舌淡、苔白，脉浮弦，证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。（陈明.《伤寒名医验案精选》1998：172）五苓散通阳化气治呃逆《伤寒论》第381条：伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。吴又可：欲求南风须开北牖五苓散通阳化气运用举隅通阳化气治汗出老太，汗出三年余。昼动则汗出，夜寐亦汗出，误治数次，或桂枝汤，或桂枝加附子汤，或玉屏风散，或当归六黄汤，皆不效或小效。后细察其汗出头项、腰背为甚，恶风，小便不利，舌淡红而多津。五苓散合玉屏风散三周而愈。《伤寒论》：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”通阳化气布津以润燥干燥综合症老妪，72岁，患干燥综合症二年。口干口渴，口鼻干燥，因口干而致舌头发木，饮食无味，舌红。始用滋阴生津止渴之品，服3周，不见寸效。待细察其症，舌虽红，但舌面光滑有津。口虽干渴，但不喜饮，水入即吐，小便频而量少不畅。断为膀胱蓄水证，《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，与此案相符，故滋阴助饮，与病无益。改用五苓散通阳化气，加人参、葛根、天花粉以生津增液。服药月余，干燥症状得到明显缓解。4、提壶揭盖通肠腑提壶揭盖，是通过开宣肺气以达到疏通水道、开启膀胱，或肃降谷道、畅达大肠为治疗目的一种治法。麻黄汤——提壶揭盖第一方疏通营卫开宣肺气麻黄汤提壶揭盖麻黄汤非但解表之剂！太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。

《伤寒论》麻黄汤方麻黄汤证定位病机：营卫凝闭；肺气郁闭病症：发热恶寒——卫气凝闭疼痛诸症——营气凝闭无汗而喘——肺气郁闭脉象：阴阳俱紧——营卫凝闭太阳不开麻黄汤提壶揭盖运用举隅

便秘案一女，36岁，患便秘六年，久治不愈，分别使用过润肠通便、养阴增液、补益脾肺、温补肾阳、通腑泄热，以及开塞露、灌肠等方法，便秘依然，可谓屡通屡结。刻下：大便5-6日一次，多靠开塞露维持，腹部胀满不甚，即使大便，也粘滞不爽，粘挂马桶，或屎堵肛门之里而不下。小便频数，夜尿3-4次/每晚，咳嗽或打喷嚏时小便自遗。舌苔白略腻，脉寸部浮，尺下弱。辨为肺气郁闭，脾气不运，肾气虚弱。治以提壶揭盖，运脾补肾。给予麻黄汤合枳术丸加味：麻黄6克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草3克，枳壳15克，生白术60克，乌药30克，肉苁蓉30克。水煎两次温服。服第一周，大便三次，均为自主大便。第二周，大便五次，上方加减共服三周。后改制丸药巩固。《伤寒论》第56条：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗……宜桂枝汤。气秘方

大便粘滞不爽，粘挂马桶，或没有便意，或有些许便意但无力排出，或觉粪便近肛门而难下，或伴小便频数，咳嗽或打喷嚏时小便自遗。予麻黄汤合枳术丸加味：麻黄6，桂枝10，杏仁10，炙甘草3，枳壳15，生白术60，乌药30，生黄芪30，焦槟榔9。大便不通案许叔微医案：尝记一亲戚病伤寒，身热，头痛，无汗，大便不通已四五日。予讯问之，见医者治大黄朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称其恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下？大抵仲景法须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤，继以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。［《普济本事方》1959：120］附：麻黄汤与提壶揭盖前列腺炎小便不利案佟某江，男，48岁，北京朝阳区人，2011年4月28日就诊。前列腺炎病史，本次发作三月有余，曾在某医处服五苓散30剂，有小效。证见小便不利，便前尿等待，便后余沥不尽，每晚夜尿三次，伴左侧腹股沟处隐隐作痛。舌苔略黄腻，脉弦滑。处麻黄汤合五苓散加味：生麻黄6克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草3克，茯苓30克，猪苓10克，泽泻10克，炒白术10克，乌药10克，小茴香10克，石菖蒲15克，炒杜仲10克。2011年5月5日二诊：上方服7剂，小便较为通畅，尿等待减轻，夜尿二次，活动时易汗出。舌淡，脉弦细。上方加山萸肉18克。2011年5月19日三诊：上方服14剂，小便基本正常，唯同房后小腹微有不适，有小汗，余正常。上方加重山萸肉至24克，7剂巩固。2012年3月15日：因感冒发热来诊，诉其小便一直正常。

遗尿案一女性患者，35岁。小便频数、余沥不尽、遗尿达15年之久。询问起病之因，始于20岁时一次重感冒，历治半月之久，感冒始愈。但随后出现尿频、尿急，后渐发展为遗尿。西医诊为慢性尿路感染、膀胱炎等病，中医诊为肾虚，但中、西药服药无算，尤其补肾固涩之药，病少愈。现症：白天尿意频急，入厕稍迟即尿湿衣裤，夜晚常有遗尿在床，时有恶寒、咳嗽，咳嗽剧烈及大笑时尿液自出，平时很少出汗，即使炎夏季节也是如此。早上起来时眼睑有时微肿，脉象浮。辨为肺失宣降，通调水道功能失职，与麻黄汤原方开宣肺气以提壶揭盖。服1周，感觉遍体微汗出，眼睑浮肿消失，小便也随之正常。附：麻黄汤与提壶揭盖

闭经案王某某，女，39岁，北京人，2015年11月26日就诊。月经三月未至，乳腺增生病史，查妇科激素六项正常。平素胸乳胀痛，只有经期胀痛暂缓，急躁，睡眠欠安，二便尚可。舌尖红，舌苔薄白，脉细。辨为肝气郁滞，经脉不通。处以逍遥散合金铃子散加减：柴胡、当归、赤芍、茯苓、制香附、玄胡索、泽兰、益母草、牛膝、川续断、丹参等，服二周月经仍未至。12月24日二诊，望其舌红苔薄黄，改方为“三和汤”（四物汤合凉膈散），服两周，月经仍未至。2016年1月23日三诊，改用麻黄汤合四物汤加减：生麻黄6克，桂枝10克，杏仁10克，当归10克，赤芍30克，川芎30，王不留行20克，川牛膝30克，菟丝子30克，生麦芽60克。2016年3月8日四诊，诉上方服10剂，2016年2月5日月经来潮，行经六天，量正常。今日又到经期，月经未至，故欲再服药。处方如上，令再服7剂。后复诊时云：此方服4剂，月经复潮。附：麻黄汤与提壶揭盖《素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”5、寓清于升散脾热火伏于脾，易发口疮诸疾。然脾中伏火，清泄无益，因脾气主升，喜热恶凉。苦寒清泄，