昏迷的中西医结合诊治

浅谈——昏迷的中西医结合诊治广西中医学院附属瑞康临床医学院神经内科陆晖一、概述

昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。

意识

？

——指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。昏迷——

脑功能受到极度抑制→意识丧失、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射活动的病理状态。

（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意识障碍分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷——对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应

☆所以：凡影响脑部代谢的疾病，在其病情发展至危重阶段时，都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。二、病因

产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病原理亦有不同。基本上可分为——

●颅内病变

●颅外病变（一）颅内疾病颅内病损累及→脑干网状结构丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系

→昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等颅内病变依范围和部位可分为：●幕上——间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变●幕下——压迫性、破坏性、缺血性、外伤●弥漫性——

感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等

（二）颅外病变1、缺氧-缺血性脑病

●缺氧（脑血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等

●缺血（脑血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。2、代谢性脑病

指感染、中毒等影响脑细胞代谢→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒症

●肺性脑病

●糖尿病酮症酸中毒

●低血糖

●甲状腺危象

●甲状旁腺功能减退或亢进

●水电解质与酸碱平衡障碍3、外源性中毒

药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接

抑制作用，过量→昏迷。

●化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……4、其他：体温调节紊乱——

●中暑

●高热

●体温过低（<32℃）

●感染（败血症、急性中毒性脑病）

●癌肿

●子痫等三、诊断方法

对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该——

●询问病史

●进行体检

●选择必要的辅助检查重点了解——1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无发生，其异同和可能的联系（一）病史：重点了解——4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。（一）病史：1、体温：

●过热——提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等

而脑出血、SAH可→体温调节中枢紊乱→发热

●高热无汗——是否抗胆碱能药物中毒、中暑

●过低——休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等（二）一般检查2、脉搏：

●增快——感染性昏迷、心源性因素

●细速、不规则——中毒、休克

●缓慢——颅内压增高、心梗等（二）一般检查3、呼吸：

●深而快——糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等

●浅而快、发绀、鼻煽——肺炎等缺氧

●深而粗、带鼾——脑出血

●缓慢——吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等

（二）一般检查特征性气味：

●水果气味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒症

●腐臭味——肝昏迷（二）一般检查

特征性呼吸异常：

◆过度换气后呼吸暂停——脑广泛病变

◆潮式呼吸——天幕上占位病变、两侧脑深部病变

◆中枢神经源性过度呼吸——中脑和桥脑上部功能受损

◆交替呼吸、长吸式呼吸——桥脑下部病变

◆鱼嘴式呼吸——脑干下部损害/预后严重的征兆

◆共济失调式呼吸（Biot呼吸）——延髓受损（二）一般检查4、血压：

●升高——出血性脑血管病高血压脑病颅内压增高等

●降低——休克心肌梗塞药物中毒甲状腺功能减退等（二）一般检查5、皮肤与粘膜：

●潮红——感染、酒精中毒

●樱红色——CO中毒

●发绀——缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒

●苍白——贫血、失血、休克

●黄染——肝胆疾病或溶血

●躯干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀点——败血症、流脑、感染性心内膜炎

●干燥——失水、中枢性高热、糖尿病昏迷…（二）一般检查

6、其他：注意——●头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出●心脏：杂音、心律、心率情况●肺部：啰音●腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征（二）一般检查重点有四个方面——

★昏迷程度

★眼部体征

★运动功能

★呼吸形式切记：

检查的同时即应开始对患者的救治！（三）神经系统检查

1、意识障碍程度观察自发活动和身体姿势——

有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。

可给予触、针、压刺激后观察其反射活动

根据自发和反射活动评价昏迷程度（三）神经系统检查2、眼部体征：

a、

眼球运动——

▲两眼分开斜视：中脑受损

▲两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干

▲两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球

▲双眼固定居中：脑干广泛严重损害

▲单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹

▲眼球内收：外展神经麻痹（三）神经系统检查

b、瞳孔——注意大小、对称性及对光反射

●双针尖状：镇静药或吗啡中毒

●双侧偏小：代谢性脑病

●双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重

●瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变（三）神经系统检查

C、眼底——●视乳头水肿：颅内压增高

●视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血12-24小时后

●视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等（三）神经系统检查3、脑膜刺激征

●阳性（+）：见炎症或血液刺激脑膜时

●阴性（-）：可见深昏迷等（三）神经系统检查4、运动功能

注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。）●局限性瘫痪：脑局灶性病变●两侧性瘫痪：脑广泛性损害●扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期（三）神经系统检查5、反射与病理反射●一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失●两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射

★

提示：脑局限性病变

若浅反射由减退→消失，深反射由亢进→消失

★提示：昏迷的程度加深（三）神经系统检查

●腰穿

●颅骨照片

●脑CT/MRI●神经电生理

●血生化……（有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四）辅助检查四、鉴别诊断确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考——

◎是否昏迷？

◎推测昏迷的部位？

◎病因诊断？◎功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时◎木僵：常见于精神分裂症◎闭锁综合征：呈失运动功能状态

（见于基底动脉闭塞）——

眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫…（一）

确定是否昏迷根据神经系统定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组——（二）

推测病变部位1、颅内幕上局限性病变：

◎半球病变——先瘫→颅压高→昏迷等

◎中线病变——昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变：为压迫性或破坏性——昏迷+脑干征，颅内高压出现早

综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。（二）

推测病变部位3、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性颅内压增高征……4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现（二）

推测病变部位

⊙脑血管意外

⊙颅脑外伤

⊙脑肿瘤

⊙中枢神经系统感染

⊙癫痫性昏迷

⊙代谢性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱……）

⊙感染中毒性脑病

⊙外源性中毒

（三）病因诊断五、治疗（一）病因治疗：颅占——手术炎症——迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷——胰岛素治疗脑血管病——解除出血与缺血情况（二）对症治疗：

主要是脑复苏的治疗——

脱水、降颅压、促进脑功能恢复

1、注意保持呼吸道通畅：

●吸痰●酌情气管切开●吸氧辅助呼吸●呼吸中枢兴奋药……

2、纠正休克严重感染伴休克时——

◆保温

◆补液

◆升压药物

◆中枢兴奋药

◆纠正酸中毒、注意心脏功能

如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏3、降低颅内压4、处理伤口开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎要注意有无内脏出血5、加强各种护理、防并发症：鼻饲流质，维持营养6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等7、

中医治疗：●清热开窍法：安宫牛黄丸局方至宝丹紫雪散……●温通开窍法：苏合香丸通关散……

7、

中医治疗：●针灸：主穴——百会、人中、十二井穴、神阙配穴——四神聪、风池、大椎、关元所以，本课主要讲授如下方面——

●概述

●病因

●诊断方法

●鉴别诊断

●治疗谢谢附录资料：不需要的可以自行删除儿科常用危急值目的提高科室工作质量，避免医疗差错事故发生，使临床能够及时掌握病人病情变化情况，并提出诊疗处理意见。定义有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。处理临床科室仅医务人员能接到有关“危急值”报告的电话，并接要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。医师接获“危急值”报告后，应根