贵州省护理文件书写规范

贵州省护理文件书写规范）理文病历重要部分士根嘱和病情对病人住院期记录。为加强临床护理工作确保护理质量规范护理文件简化护书写内，制本规。一、护理文件书写本要求（一）护记录书写应当客观、实、及时完整、规范。（二）护理文件书写应当采蓝黑墨水文字工整，迹晰，表述确，语通顺，标正确，记录者签全名。病历书写应规范使用学术。（三）护理书写过程出现错时，应当用双划在错字上上级士审护士时用红色墨水笔画双横线，保留记录楚可辨明修时间，修改人签。不得采刮、粘涂等方法掩盖去除原来的字。（四）理记录当按照规定的容书写，并由相应护理员签名。实护士、试用期护士书写的理录，应当经过本医疗机构的护审、修改并签名。修护士由医疗机构据本作实行定写护理录。2411-2010—261月1月-如03-26当开始直至红自开始连14在进行2将1作母2作子1贵州省护理文件书写规范（）40—42℃之间记录：应当用色笔在—42之纵填患入、入手、娩出、死亡等。除术不写具时间外，其余均按小时制，精确到钟。入时由入科填写死亡间应以死亡于时”的方式表。（体温符：口温蓝“●”示，腋以蓝“×”表示，肛温示。（）每小为℃，按际测量数，蓝色笔制于体温单35℃—42℃之间，相邻度蓝线相连。（）温升，将不”二字写在℃线以下。（物理降温分钟后测量的体温以，划物降前度的同纵，以红虚线与降前度相连。2、脉搏。“表示每小为4次/分，相的脉搏以直线相连。率用，两次心率之间用红直线相。脉与体温叠时，划体温符号，再红色笔在体温符号。3、呼吸。（用红色笔以阿拉伯字表每分钟呼次数。贵州省护理文件书写规范（如每日录呼吸以上，应当在相应的栏内上下交错记录，第呼吸应当记在上方。（使用呼吸机患的呼吸以示在体温单应表格用黑画。栏、入重、录容。1、。（频次：新，根患者病情医嘱测并记录，如为下血压应当标。（记录式：收缩压/舒压130/80。（单位毫米柱（。2、入。（）记录频次：应将前一日时总量记录在相应日期栏内，每隔小时填写次。（单位：毫ml）。3、出。（）记录频次：应将前一日时总量记录在相应日期栏内，每隔小时填写次。（单位：毫ml）。4、大。贵州省护理文件书写规范（）记录次：当前日时大次数记在相应日栏内，隔时写。（）特殊况：患者无大，以“0”表示灌后大“E表示，分子记录大便次数，表示肠后大便；0/E表示灌肠后无排便1表示自排便次灌肠又排便次；“※”表示便失禁“☆”示人工肛门入院当日，每周一天记录）。（单：次/。5、体重。记录频：新入患者当日应当测量体重并记录，根患者病情及医嘱量并记录。特殊情况：如因病情或特殊因不能量者，在体内可填上卧床”。（单位：公kg）。6、身。（记频：新入院患者当日当测量身并记录。（单位：厘cm）。7、空格栏。可为需观察增内容和项，如记录管情况等。使HIS系统的医，可在系统中建立可供选择项，在相空格栏中予以体现。三医嘱和嘱单贵州省护理文件书写规范医是医在疗动下的学令医单分为长期嘱单（表和临时医嘱单（附表。（一）医由经医师接写“期医单”“临时医嘱单”上，或输由执行者签名注明时间护士得转抄转录医嘱。（二）医嘱内容应准确、清，每项医嘱只包含一个内，并明医嘱起和停的时间应当具到分。（三）一般情况下，医师得下达口医嘱。因救急危者需下达口医嘱时，士当复一遍，方确无后方可行救束医应当刻据实补记医嘱。（四医嘱不得改需要取时，当使用红色墨水标注“取消”字样并签上姓名、日和时间。（五）每当班护士查对本班与上一班医嘱；护士长负责医嘱的对。（六）期医嘱临时嘱。1、长期医嘱：指医开写医嘱起，至医嘱停，有效时间在小时以上的医嘱，当医生注明停时间后医嘱效。长期医嘱指有效间在小时以上，要用，执期间有时间，由医生注停止日期后。2临时医嘱有时间在小时以内执行临时医嘱，应指时内执在临嘱内注明执行和时间。有临时医需即执行（ST一般只执行。贵州省护理文件书写规范临备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起12时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行间并签。（七）嘱记录。医嘱记录包括“期医嘱单”“临时医嘱单。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、室、床号住院历号（或案号）开始日期和时间、长期医嘱容、停止日和间、医师签、护士签、页码其中由医生填写开始日和时、长期医嘱内、停止日和间。护士天行长期医的单单、治疗等由执行士签名归病期医嘱书写顺为护理规、护理级别或病重、种类、饮体位肌下注射脉射脉输服药物治疗一般治如换药、保留导尿、膀胱等），特殊护理（:测血压、率、点观察项目）等。2、临时医嘱单：内包括患者姓名、别、床号住院历号（或病号）、日和间、临时嘱内容医师签名、执行护士签名、执行时间、页。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；执行临时医嘱护士填写执行时并签。（八）药过敏试验及果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士皮试结填写在医后的括，贵州省护理文件书写规范色“”表示阴性以色“-”表示，签具间为执行间药物过敏试验结果应红墨水笔纵行在体温单℃上应时栏内填（+、（-结果，并在病人床头医院一标。（）转、出、死医嘱医生具于时嘱栏内注明间，表明部医己停。死医用红水笔写心跳、呼吸止间。时转、出、亡医应用红墨水笔纵行在温单40以上相应时栏内填写。（）医单书要求。医应紧医嘱栏左侧书写不得空格。同患者若有数医嘱，且间相同时，医、护士需在首条和条医嘱签，余项用点作记；医嘱执后执行必须签并注执行时。四手术护理及物品清记录单手术护理及物品清点录单（附表4）指巡回士对手术患者中护理况及所用械、料等的记，应当在手术结后即时。手物品清点记单内包括患者一项、术前术中护理、术后病人、所用器械敷料数清点等。（）术前巡回护士和护士清点、对手术包中器械及敷料、填。物贵州省护理文件书写规范品是否合格（标识）贴于手术清点记录后面。（二）术中追加器械、敷料应及记录。（三）术中须交班时，洗手护士巡回护士要共同清点台上下的器敷料确认数核对误后告医生。（四）清时，发现械、料的数量术前符，护士应当时要手术生共查找，如术医拒绝护士应在手清点录的“特殊况记录”内注明，并由手术师签名。（五）记录完毕，洗手士巡回士应手术点记录签全名。五护理录单一）护理记录单附表5适用范围1、一般病区医嘱告知病危”“病重的患者。2、新入院病人围术期人观察和护理的记录。3、一般住院人病情发生变化、需要监护和观察的患者；4、一般病人据医嘱要求需要观某些症状体的患，或某些特治疗需要重点观察些症状、体或其他特情况的人。《理记录单》作为护理程的观记录，病发生殊化时，需及时记录病情察和护理具内容，记录护理贵州省护理文件书写规范措施和效果，记录的间应当根据病情或医嘱决定。各医院可根据医院专和护理工作的实际需要适增加减少“护理记录单观察记录项目。（单（适用于新生儿科的部儿，若要呼吸支持记出入量患儿，加用生儿患者特别护理录单。（护理单7、8“ICU护理记录于重症监护室的患者护记录单”适用冠心病症监护患者。护理记单”、“CCU护理记录单”作为三级医院症病人加护理的基记录要求二级医院推使用。其它专重监护记录单各院根据以上记录单填写内，结合各专科特点自制定并报同级卫生行政部门备案。（评9）入患护理评估单指者入院后由任护士或代护书写的第次护过程记录。患者院后由任护或代护士对病人行评估后填写，不得主观臆断表作为入后制定护理措的重要依，应在者入院