医院脑血管意外康复诊疗常规

医院脑血管意外康复诊疗常规【概述】脑血管意外(CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称，分为出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)和缺血(短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞性)两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。【诊断要点】1．临床表现(1)运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。(2)感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。(3)认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障碍。(4)言语障碍：①失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。②构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。（5)吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。(6)心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。(7)日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。(8)脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。2)假性延髓(球)麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。2．影像学检查CT、MRI等影像学检查可发现相应的脑部病变。【康复评定】1．临床神经功能缺损程度评定表1-11是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分45分，轻型0-15分，中型16-30分，重型31-45分。2．躯体功能评定(1)运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。1)肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表评定。2)肌力：可采用徒手肌力检查法；有条件也可以作等速肌力测定。平衡：可采用平衡量表(如Berg平衡量表、Tinnetti能力量表)评定，有条件可以用平衡测试仪检测。4)步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可“站起-走”计时测试、6min或10min步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。5)整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期（表1-12）、Fugl-Meyer运动功能评定。感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如Alherlt划杠测验、删字测验(Diller测验)等。3．认知功能常用简易精神状态检查量表(MMSE)，也可选用韦氏智力量表(WAIS)和韦氏记忆量表(WMS)。4．言语功能评定(1)失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定。(2)构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。(3)吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。5．心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或症状自评量表(SCL-90)。6．日常生活活动能力评定常用巴氏指数(BarthelIndex)评定，有条件也可以采用功能独立性测量(FIM)。7．生活质量评定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定，多在出院前或随访中进行。【康复治疗】1．适应证和禁忌证(1)适应证：无特殊禁忌的脑血管意外患者。(2)禁忌证：生命体征不稳定，如发热(体温>38℃)、血压波动大、症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。表1-11脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准评价内容得分评价内容得分一、意识（最大刺激、最佳反应）1．提问：①年龄；②现在是几月份(相差2岁或1个月都算正确)都正确一项正确都不正确进行以下检查2．两项指令：握拳、伸掌；睁眼、闭眼(可示范)均完成完成一项均不能完成，进行以下检查3．强烈局部刺激健侧肢体定向退让定向肢体回缩肢体伸直无反应二、水平凝视功能正常侧方凝视功能受限眼球侧方凝视三、面瘫正常轻瘫，可动全瘫四、语言正常交谈有一定困难，需借助表情动作表达；或流利但不易听懂，错语多可简单交流，但复述困难，语言多迂回,有命名障碍词不达意01234567890240120256五、上肢肌力V级正常Ⅳ级不能抵抗外力Ⅲ级抬臂高于肩Ⅲ级平肩或以下Ⅱ级上肢与躯干夹角>45°Ⅰ级上肢与躯干夹角≤45°六、手肌力V级正常Ⅳ级不能紧握拳Ⅲ级握空拳，能伸开Ⅲ级能屈指，不能伸Ⅱ级能屈指，不能及掌I级指微动0七、下肢肌力V级正常Ⅳ级（不能抵抗外力)Ⅲ级抬腿45°以上，踝或趾可动Ⅲ级抬腿45°左右，踝或趾不能动Ⅱ级抬腿离床不足45°I级水平移动，不能抬高0八、步行能力正常行走独立行走5m以上，跛行独立行走，需拐杖他人扶持下可以行走能自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123450123456012345601234562．康复目的和原则(1)治疗目的1)急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害(如压疮、呼吸道感染等)，防止出现异常运动模式。2)恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征(复合性区域性疼痛综合征)、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力，尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活质量，使患者重返社会。表1-12Brunnstrom肢体功能恢复分期上肢手下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲最小限度的随意运动3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈；2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90°5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30°-90°前臂能旋前、旋后1.用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1.能进行各种抓握；2.全范围的伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻(2)治疗原则1)早期开始：对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。2)综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗(包括针灸、中药)。3)循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。4)持之以恒：从发病开始，康复即介入，直至患者的功能达到最大程度的恢复。3．临床治疗主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗等；对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。(1)脑缺血的治疗1)溶栓治疗：发病5-6h内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。2)抗血小板治疗：可以口服阿司匹林。3)抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监测凝血酶原时间。4)中药治疗：丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。(2)脑出血的治疗1)降低血压：可选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和α受体阻断剂等降压药。2)控制颅内压：20％甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。(3)并发症的治疗1)对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。2)密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。3)有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。4)出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。4．不同病期的康复治疗(1)急性期：病后数日，以急诊抢救为主。如果患者神志清醒，病情无进展，应尽早康复治疗。1)预防并发症：可采取定时翻身(一般每2h翻身一次)或使用翻身床、交替充气气床垫等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活动肢体，预防深静脉血栓形成等。2)预防关节挛缩、变形：按摩可促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；被动活动瘫痪的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。例如，仰卧位时的抗痉挛体位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分开；下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节90°，足尖向上。(2)恢复期：急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训练，恢复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。1)迟缓性瘫痪期：即BrunnstromⅠ期，治疗重点诱发肢体的主动运动。2)痉挛性瘫痪期：即BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。3)运动控制改善期：即BrunnstromⅣ、V期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。运动控制的训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站位平衡→步行的顺序循序渐进进行。5．康复措施与方法(1)早期或迟缓性瘫痪期1)正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。2)保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。早期肢体的被动运动可以10-15min／次，2-3次／d。意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动一辅助运动；完成主动运动时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来完成。3)诱发肢体的随意运动：可采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。4)床上运动：如果病情容许，可以进行桥式运动(由双桥到单桥)、床上翻身训练(健侧向患侧，患侧向健侧)、床上坐起及坐位平衡训练(由静态平衡至动态平衡)。5)体位转移训练：如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力，可以进行床-椅转移、坐-站转移及站立训练(由靠斜床站立、扶持站立到独自站立)。6)其他的物理因子治疗：①直流电碘离子导入疗法：一般采用眼-枕或额-枕法，电流强度1-5mA，20min／次，1-2次／d，10d一个疗程。②功能性电刺激疗法：电极放在瘫痪肢体的运动点上，频率为20-30Hz，电流强度为患者最大耐受量，20-30min／次，1-2次／d，10d一个疗程。③经颅电刺激疗法：主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧合谷穴。45min／次，1次／d，10次一个疗程。7)高压氧治疗：不能独自坐的患者可以入单人舱，可以独自靠坐1.5h的患者可以入多人舱。8)中医治疗：可采用针灸、按摩等方法。(2)恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治疗：1)抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath技术、治疗球等。2)增强患肢运动功能的训练：可以采用Rood技术、PNF和运动再学习技术。训练的重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。3)平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的静态和动态平衡能力控制训练。具体方法可以使用平衡训练板、治疗球(Bobath球)、平行杠内训练。有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。4)步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、室外行走、上、下楼梯训练。有条件时可利用减重步行训练系统。5)其他的物理因子治疗：包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根据具体情况适当选择。6)作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。①上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练，手的精细动作和协调性、灵巧性训练。②日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用(如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助具)。③对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。④对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删去法多次训练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。7)言语治疗：包括失语症和构音障碍的治疗。①个性化训练：由治疗师对患者进行一对一的训练。②集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组，由治疗师进行训练。③自主训练：患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自己训练。④家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指导家属对患者进行治疗，定期复查