超声在麻醉和疼痛医学中应用(final)

麻醉与超声

Anaesthesiaandultrasound传统麻醉→现代麻醉

traditionalanaesthesia→modernanaesthesia

药物:单一，不良反应多→选择↑，安全性↑，可控性↑

技术

:盲探操作→可视操作理论

:麻醉基础和临床理论日益丰富超声技术与麻醉

ultrasoundtechniqueandanaesthesia以其独特优点成为近年热点,方兴未艾喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛”麻醉各领域广泛应用“Thethirdeye”foranaesthetist

第一页，共44页。内容Contents

超声设备和原理

ultrasoundequipmentsandprinciples超声技术在现代麻醉中的应用

applicationofultrasoundtechniqueinanesthesia

临床麻醉clinicalanesthesia

疼痛治疗painmanagement危重医学

CriticalCareMedicine第二页，共44页。

原理principlesofultrasoundtechnology不同的人体解剖结构均有各自的反射特性

differenthumananatomicalstructureshavevaryingreflectiveproperties反射（回声）能够被超声探头收集

thereflection(echo)iscollectedbytheprobe反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上

theamplitudeofreflectedsignalisdisplayedonadigitalmonitor超声技术原理

principlesofultrasoundtechnology第三页，共44页。

组织回声differenttypeofultrasound“高回声”结构－“亮”图像（如：骨、腱）

“hyperechoic”structures－“bright”onscreen(e.g.bone,tendons)“低回声”结构－“暗”图像（如：脂肪、血管）

“hypoechoic”tissues－“dark”onscreen(e.g.fat,vessels)

外周神经一般为高回声

peripheralnervesusuallyhaveahyperechoicappearance超声技术原理

principlesofultrasoundtechnology第四页，共44页。

高频超声higher-frequencyultrasound高清晰度(分辨率),低穿透力higherresolution,lowpenetration低频超声lower-frequencyultrasound低清晰度、高穿透力lowerimageresolution,deeperpenetration位置较浅神经superficialnerve肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHzinterscalene,supraclavicular,axillarybrachialplexus位置较深神经deepnerve锁骨下、腘、腰丛:5－7MHzInfraclavicularorpoplitealregion,lumbarplexus超声技术原理-频率

principlesofultrasound-frequency第五页，共44页。超声引导局部麻醉

Ultrasound-guidedregionalanesthesia(UGRA)1978年LaGrange最早报道→超声下锁骨上臂丛阻滞

UGRAwasfirstdescribedbyLaGrandeetal.in1978

BrJAnesth,1978,50:965-967近十年来UGRA得到长足发展

UGRAdevelopedbecomeamoresignificantareaofinteresttoanesthesiologists便携式

portable更精确

morerefined价格合理

affordable第六页，共44页。超声引导的外周神经阻滞优点AdvantagesofUltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks项目优点定位神经及周围组织直接可视

直接可见穿刺针行走方向直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量安全性避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩阻滞效果神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果AdoptedfromMarhoferetal2004

第七页，共44页。Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference第八页，共44页。Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference第九页，共44页。平面内和平面外inplaneandoutofplane第十页，共44页。超声下肌间沟臂丛阻滞

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblock颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌短轴平面内技术典型的臂丛三干超声图第十一页，共44页。液性暗区臂丛针尖臂丛局麻药穿刺针在阻滞过程中的显像臂丛完全被液性暗区包围超声下肌间沟臂丛阻滞

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblock第十二页，共44页。

注射局麻药有利于靶神经结构显像

thetargetednervestructuresoftencanbemoreeasilyidentifiedfollowingtheinjectionoflocalanesthetic

超声引导的外周神经阻滞UltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks第十三页，共44页。

甜圈征doughnut超声引导的外周神经阻滞

UltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks第十四页，共44页。UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

第十五页，共44页。UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔第十六页，共44页。UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

硬膜外腔Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.第十七页，共44页。Caudalinjectioncanbereliablyimagedusingportableultrasound–apreliminarystudy.PediatricAnesthesia,2005,15:948–952

第十八页，共44页。Real-timethree-dimensionalultrasoundforcontinuousinterscalenebrachialplexusblockade.JAnesth(2009)23:466–468第十九页，共44页。Case1一般情况患者：男，25岁，65公斤，腰2骨折复位内固定术后两月诊断：右足跟软组织缺损，拟行手术：右足跟清创+腓肠神经加强皮瓣转移术麻醉方法：坐骨神经+股神经阻滞腰2骨折术后超声下坐骨神经阻滞超声下股神经阻滞第二十页，共44页。Case1术中情况体位：左侧卧位静脉药物：咪唑安定，1mg；芬太尼，0.1mg生命体征平稳，术者满意术后镇痛良好，患者满意度高左侧卧位，吸氧手术部位第二十一页，共44页。一般情况患者：男，86岁,39kg病史冠心病，前间壁心梗史5年高血压病史18年脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血；骨质疏松史5年诊断双下肢动脉粥样硬化性闭塞症右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损拟行手术：右大腿截肢术

高龄，高危！Case2麻醉过程术前：神经阻滞股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经术中镇痛良好生命体征平稳全麻？腰麻or

硬膜外？神经阻滞？第二十二页，共44页。一般情况患者：男，68岁，病史重度鼾症，BMI≈40kg/m2慢性心衰拟行手术：右膝关节置换术麻醉方法术前：神经阻滞(股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经术中喉罩浅麻醉维持术后患者清醒迅速，无痛避免了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症Case3第二十三页，共44页。无痛关节置换nopainsforJointReplacement

术前神经阻滞无痛的关节置换

nopainsforJointReplacement[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.术中强阿片药物术后切口周围注射局麻药镇痛泵目标多模式镇痛第二十四页，共44页。超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement第二十五页，共44页。疼痛治疗-神经阻滞

painmanagement-nerveblock治疗药物drugsforpainmanagement局麻药糖皮质激素作用原理principles暂时阻断痛觉传导阻断交感神经，扩张血管，改善局部血供消除软组织水肿，减轻神经受压消除细胞因子、炎性介质对神经的刺激消除神经炎症、水肿帮助神经修复第二十六页，共44页。超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神经节阻滞

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超声多普勒引导实行超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%优点：定位精确、价廉、无射线、良好的应用前景KirveläO,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星状神经节阻滞

stellateganglionblock(SGB)Kapral超声监控下实施观察到针尖和药物的扩散安全性提高：SGB并发症↓KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.第二十七页，共44页。超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射疗法治疗肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitis两组twogroups盲目穿刺blindgroup超声引导穿刺ultrasound-guidedgroup标准standard注药1周后肩部活动度大小作为疗效评价结果与结论resultandconclusion超声引导组疗效＞

对照组超声引导准确定位针的位置,注射时安全有效,明显增加肩部的活动度，是很好的辅助措施ChenMJL,etal.Ultrasound-GuidedShoulderInjectionsinthetreatmentofSubacromialBursitis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2006,85(1):32-5第二十八页，共44页。超声与疼痛ultrasoundandpainmanagement岗上肌肱骨头肩峰下滑囊岗上肌肱骨头肩峰肩峰三角肌三角肌岗上肌肩峰下滑囊肩峰肩峰下滑囊肩峰下滑囊第二十九页，共44页。小关节源性疼痛painoffacetJointintheLumbarSpine小关节源性小关节功能紊乱小关节退行性变小关节的神经支配脊神经背支内侧支第三十页，共44页。UltrasoundGuidanceforFacetJointInjectionsintheLumbarSpine:Acomputedtomography-ControlledfeasibilityStudy.AnesthAnalg2005;101:579–83.

穿刺针IfmfIfmfIf:lateralfacet外侧关节面mf:medialfacet中关节面

：needle穿刺针＝第三十一页，共44页。食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

基本设备basicequipmentTee探头(换能器)主机图像记录系统主要临床应用mainclinicalapplication血流动力学检测心肌缺血监测手术效果即刻评价其他术中监测：肺栓塞等第三十二页，共44页。食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEEinrightatriallongaxistwo-dimensional

Pálinkásetal.CardiovascularUltrasound20064:6

doi:10.1186/1476-7120-4-6

第三十三页，共44页。Real-Time3-DimensionalEchocardiographyintheOperatingRoom.SeminCardiothoracVascAnesth.2008,12(4):248-64.

AML:anteriormitralleaflet二尖瓣前叶

PML:posteriormitralleaflet二尖瓣后叶

第三十四页，共44页。食道超声心动图

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEE在ICU的应用applicationintheintensivecareunit对于ICU危重病人诊断和监测，有很强的指导作用急需确诊的心脏瓣膜病感染性心内膜炎低血压和血容量的具体评价病情危重状态下左、右室功能评价心源性栓塞的功能诊断低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流胸痛的鉴别诊断，特别是主动脉夹层和心肌梗死后并发症的鉴别心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断胸部外伤后心脏并发症的诊断第三十五页，共44页。肺栓塞pulmoamyembolism,PETEE对于确诊肺栓塞forconfirmationofPE灵敏度:70%

特异性:81%

70%sensitivityand81%specificityImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子maybeseeninthemainpulmonaryarteryortherightpulmonaryarteryUsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154

TEE与肺栓塞TEEandpulmoamyembolism第三十六页，共44页。TEE与肺栓塞TEEandpulmoamyembolismSinghA,FlemingN.Rightheartembolismandacuterightatrialdilationduringtotalkneearthroplasty.AnesthAnalg,2007,105(5):1224-7.Figure1.Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatriumFigure2.Mid-esophagealbicavalviewshowingtheinter-atrialseptumanditssignificantbulgingaftertourniquetrelease.第三十七页，共44页。空气栓塞airembolismTEE是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察，直径小于2mm的栓子能清楚显示全髋置换术(THR)右心中气体栓子的检出率很高静脉空气栓塞可能是THR心肺功能障碍的重要原因股骨假体植入是心腔内栓子发生最明显时段，几乎每个患者都发生术中用TEE监测有助于早期诊断TEE与空气栓塞TEEandairembolism[1]王爱忠,江伟.全髋置换术与静脉空气栓塞.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):348-350.[2]王爱忠,张卫兴,江伟.全髋置换术中经食管超声心动图监测栓子和室壁运动异常的临床研究.临床麻醉学杂志,2008,24(5):373-375.

第三十八页，共44页。脂肪栓塞和空气栓塞fatembolismandairembolism

脂肪栓塞

fatembolism

空气栓塞airembolism

WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.第三十九页，共44页。

超声在麻醉中的应用applicationofultrasoundinanesthesia11%26%24%23%伦敦Useofultrasoundasf