妊娠与肾脏疾病

妊娠与肾脏疾病第1页/共77页妊娠相关肾脏问题妊娠如何影响肾脏疾病肾脏疾病如何影响妊娠妊娠时新发生的高血压、氮质血症、蛋白尿的评估和处理第2页/共77页妊娠时的肾脏第3页/共77页妊娠时的肾脏第4页/共77页尿路扩张，输尿管蠕动减慢，增加尿路感染风险；梗阻性肾病；肾脏GFR增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降；酸碱平衡降低血碳酸氢根水平。妊娠时肾脏的改变第5页/共77页妊娠如何影响肾脏？血流动力学改变----高灌注；尿蛋白排泄增加；高凝状态;先兆子痫；肾功能永久减退第6页/共77页妊娠是否会导致肾脏病恶化？第7页/共77页妊娠期高血压综合征子痫与先兆子痫慢性高血压慢性高血压并先兆子痫暂时性高血压产后迟发性高血压和产后子痫第8页/共77页妊娠期高血压的诊断标准收缩压＞＝140mmHg;舒张压＞＝90mmHg;收缩压增加＞＝30mmHg;舒张压增加＞＝15mmHg。第9页/共77页妊娠高血压的诊断<20周，慢性高血压；>20周，先兆子痫；慢性高血压；慢性高血压合并先兆子痫的暂时性高血压。第10页/共77页妊娠高血压妊娠高血压的诊断：

-中期妊娠后发现的高血压；

-无蛋白尿；

-产后血压恢复正常才能做出最后诊断。如果先兆子痫没有发生，且：

-血压在12周内恢复正常，则诊断为暂时性高血压；

-产后血压仍然较高，则诊断为慢性高血压。第11页/共77页子痫与先兆子痫

先兆子痫的特征是妊娠后期首次发生的高血压，常伴有蛋白尿和／或水肿，也可有凝血和肝功能异常；子痫指先兆子痫进展到惊厥期，是一种急性发作的高血压脑病。第12页/共77页先兆子痫的危险因素胎儿/胎盘因素第一次妊娠；多胎妊娠葡萄胎母体因素原有血管疾病（高血压、糖尿病、肾脏病）代谢综合征（肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗）血栓形成倾向（抗磷脂抗体综合征）第13页/共77页先兆子痫时的肾脏第14页/共77页先兆子痫的病因和发病机理子宫胎盘缺血；前列腺素代谢异常；凝血系统激活；免疫因素；第15页/共77页第16页/共77页第17页/共77页第18页/共77页先兆子痫的临床特征妊娠20周后诊断的综合征，特征为：

--高血压〉=140/90mmHg;--蛋白尿〉300mg/d;--头痛、视觉障碍、腹部或胸部疼痛；

--手或面部水肿；

--突然的体重增加；

--特征性的实验室检查异常。第19页/共77页严重先兆子痫的临床特征第20页/共77页HELLPHemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcounts.

先兆子痫的一个变异型是HELLP(溶血、肝酶升高伴血小板减少英文字头组合而成)。这些孕妇血压仅稍有升高，或仅有轻微的肾功能不全，但却有严重肝脏病的表现，

GPT或G0T＞70IU／L；

LDH＞=600IU/L；溶血的表现，末梢血涂片出现异形红细胞，红细胞压积＜0.35，血清胆红素增高＞20.5umol/L

血小板减少，＜100*109/L第21页/共77页先兆子痫与原发性高血压的鉴别第22页/共77页慢性高血压的临床特征妊娠前有高血压史

(血压＞140／90mmHg)；妊娠20周前发现高血压；分娩后高血压长期存在。第23页/共77页先兆子痫的早期诊断

中期妊娠平均动脉压翻身试验血管紧张素II敏感试捡血尿酸测定纤维连结蛋白测定第24页/共77页高尿酸血症与先兆子痫第25页/共77页先兆子痫的实验室检查Scr>0.8,<1.5(mg/dl);(正常妊娠时<0.6mg/dl)Sur＞５.5mg/dl;(正常妊娠时<4.5mg/dl)Ｕpro>300mg/d,(正常妊娠时=<300mg/d)Uca<150mg/d,(正常妊娠时250mg/d)第26页/共77页先兆子痫的肾脏病变特点肾小球光镜：肾小球增大，肾小球病变特征为少血及胞浆肿胀的内皮细胞挤占毛细血管腔。可见局让节段性肾小球硬化(F5G)。肾小球旁器增生。电镜最突出的表现是内皮细胞和系膜细胞肿胀。第27页/共77页

免疫荧光检查肾小球内常见纤维蛋白，沿毛细血管袢呈颗粗状或断续的线形分布，有时也见于系膜区。

肾小管肾小管无特异性变化。肾动脉和小动脉肾动脉和小动脉可无变化，但小动脉内皮细胞可发生肿胀，内膜增殖，细动脉内弹性层增厚。第28页/共77页第29页/共77页先兆子痫的处理卧床休息；维持舒张压低于110mmHg;预防癫痫发作---硫酸镁；适时终止妊娠。第30页/共77页先兆子痫：预防和治疗试验血栓形成倾向：ASA、鱼油；内皮细胞功能异常：增加NO--精氨酸、硝酸盐类、抗氧化剂；代谢和营养不足：限制盐的摄入？，补钙？

Therearenoeffectivepreventivestrategies–everythingunderthesunhasbeentried.第31页/共77页阿司匹林的应用指针(1)既往患慢性高血压；(2)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(3)抗心磷脂抗体试验阳性：(4)有先兆于痈史；(5)妊娠20周前发生性质不明的高血压；(6)中期妊娠平均动脉压测定阳性、血管紧张素II敏感试验阳性，翻身试验阳性，红细胞压积＞35％。第32页/共77页降压疗法指征妊娠中三月时舒张压＜95mmHg，末三月＜100mmHg时基本不需要治疗，（除非孕早期血压水平较低，或妊娠前血压水平相当低时才需要治疗）第33页/共77页先兆子痫的抗高血压治疗子宫胎盘血流减少和胎盘缺血是先兆子痫的主要致病机理；降低血压并不能逆转或治愈先兆子痫，而且对胎儿不利，除非分娩可以被安全地延后；降低血压对母体的安全是适当的。维持血压在130-150/80-100mmHg.第34页/共77页先兆子痫时抗高血压的处方：立即分娩肼苯哒嗪（IV、IM）拉贝洛尔钙拮抗剂降压嗪延迟分娩甲基多巴拉贝洛尔或其他B阻滞剂钙拮抗剂肼苯哒嗪a受体阻滞剂可乐定第35页/共77页治疗孕期慢性高血压的降压药第36页/共77页临产或分娩期严重高血压的治疗第37页/共77页先兆子痫时肾病综合征治疗并非均需立即终止妊娠，孕周较小者，可降压的同时治疗肾病综合征，并在密切监测下继续妊娠。肾病综合征治疗可用肾上腺皮质激素；血浆白蛋白明显降低可大量输入人血白蛋白，同时可配合高蛋白饮食。第38页/共77页妊娠高血压对孕妇的影响孕妇死亡；胎盘早期剥离；ARF；肝破裂。第39页/共77页妊娠高血压对胎儿的影响死产发生率增加3-6倍；胎儿宫内发育迟缓的发生率增加5-15倍；长期发育的影响和中枢神经系统的问题？第40页/共77页肾脏疾病病会影响妊娠吗？第41页/共77页肾脏病如何影响妊娠？增加先兆子痫的发生率；增加早产，胎儿宫内发育迟缓的机率。第42页/共77页慢性肾功能不全与妊娠预后与血压和肌酐清除率水平有关。

--如果肌酐水平低于1.5mg/dl--可以妊娠；

--没有高血压--可以妊娠;

缺乏关于肾脏病组织学类型与预后关系的资料。第43页/共77页妊娠中的肾脏病肾脏病在怀孕前被诊断；慢性肾脏病在怀孕期间首次被诊断；肾脏病在怀孕期间发生。第44页/共77页肾脏病伴发于系统性疾病糖尿病肾病；胶原系统疾病；HIV感染第45页/共77页糖尿病肾病的妊娠结局第46页/共77页第47页/共77页第48页/共77页第49页/共77页妊娠并未引起糖尿病肾病的进展对于糖尿病妇女16年的前瞻性研究；比较有或无糖尿病的妇女；妊娠组肾脏功能无明显下降；第50页/共77页妊娠前或妊娠中糖尿病的处理严格的血糖控制和饮食管理；停用ACEI/ARB，改用甲基多巴、钙拮抗剂，利尿剂、和拉贝洛尔等；产前心脏功能评估；每月实验室指标复查第51页/共77页绝经期前妇女的狼疮肾炎狼疮的发病率为50-100/百万人口，肾脏受累率约50%；有小便异常者应被假定有肾炎；肾功能严重受损后，其生育能力才可能受到影响。第52页/共77页狼疮肾炎与妊娠当有以下情况时，提示预后不好：1、怀孕时疾病活跃；2、妊娠时疾病初次发生；3、抗心磷脂抗体滴度增高；4、怀孕头三月出现高血压、氮质血症、蛋白尿；妊娠中狼疮的活跃时不可预测的！第53页/共77页妊娠期间狼疮肾炎恶化

可能与下列因素有关:妊娠前已有严重的肾脏损害;妊娠前病情活动而治疗期短。若狼疮肾炎经治疗病情已缓解3年以上者,则妊娠期病情活动的发生率显著低于病情缓解少于3年者;未进行严密的监测及适当的治疗者,恶化率增高。第54页/共77页妊娠与狼疮活跃怀孕前6月内狼疮不活跃，怀孕后其活跃的机率为10-40%；狼疮肾炎的存在，增加妊娠导致的狼疮活跃的危险；对于狼疮是否一定引起狼疮活跃并无统一的意见。第55页/共77页狼疮肾炎病人在什么条件下可妊娠?狼疮肾炎没有活动性超过9个月;病人没有肾病综合征,尿蛋白低于3.0g/24h;没有高血压;肾功能稳定,没有氮质血症,肌酐清除率超过0.83mL·s-1/1.73M2[50mL/(min·1.73M2)]。第56页/共77页LN与妊娠高血压综合征鉴别LN孕妇绝大多数在妊娠前已确诊；LN的肾损害可在妊娠的任何时期出现,大多表现为蛋白尿、血尿,肾功能恶化较快,而高血压多较迟才出现；妊高征多发生在孕24周以后,高血压明显,且常与水肿及蛋白尿同时出现,肾功能恶化较慢;患者的临床表现如发热、皮疹、关节痛、血管炎等,和实验室检查如血清补体水平、抗核抗体、抗双链DNA抗体等有助于两者的鉴别。尤其是低补体血症,对狼疮肾炎的诊断意义较大,因为正常妊娠时母体的血补体水平是升高的。第57页/共77页狼疮活跃或先兆子痫第58页/共77页新生儿狼疮综合征表现为先天性完全性心脏传导阻滞、皮疹、血小板减少及其它血液异常。主要的危险在于心脏传导阻滞,它是由于心脏房室结及希氏束传导系统纤维化所致。无心脏损害的婴儿预后较好,长大成人后很少发展为本病或其它结缔组织病。新生儿狼疮综合征的发生与母亲的抗Ro/ssA抗体和抗La/ssB抗体密切相关。有这些抗体的SLE母亲的婴儿患新生儿狼疮综合征的危险性明显增加。故狼疮肾炎的妊娠病人应检测这些抗体。第59页/共77页狼疮肾炎重度活动终止妊娠的指针急性少尿型肾功能衰竭；狼疮脑病；恶性高血压；弥漫增殖性肾炎；肾病综合征和血肌酐超过178μmol/L；有胎儿宫内窘迫时。第60页/共77页妊娠时狼疮肾炎的治疗大剂量激素：甲强龙冲击？口服大剂量强的松低剂量阿司匹林(60mg/d)直到孕36周

硫唑嘌呤

该药通过胎盘后其活性大大减弱,常用剂量为1-2mg/(kg·d)除非母亲情况危急，否则环磷酰胺和骁悉不主张使用；分娩：如果认为妊娠是主要的诱因或母体或胎儿情况危急时。分娩时激素的调整第61页/共77页妊娠时的抗心磷脂抗体胎儿死亡；动、静脉血栓形成；肾血管炎或血栓性微血管病；先兆子痫治疗：小剂量阿司匹林和肝素。第62页/共77页分娩前后用激素以防止狼疮肾炎活动目前仍有争议；多数学者认为分娩前后应密切观察病情,一旦出现狼疮肾炎活动便及时给予有效的治疗。亦有学者推荐妊娠后应常规给予泼尼松10mg/d,直至产后8周,这样可防止狼疮肾炎活动,通常可顺利地妊娠。哺乳期应用小剂量的泼尼松是安全的,每日不超过40mg,则排泄于乳汁内的甚少,对婴儿不会造成影响。如要使用细胞毒药物者最好不哺乳。第63页/共77页妊娠时的慢性肾脏病先天性解剖学异常；肾小球肾炎；多囊肾；间质性肾炎。第64页/共77页慢性肾脏病时允许妊娠的指征隐匿性肾小球肾炎病情稳定,至少观察2年；GFR在70ml/min以上；肾功能损害较微,血清肌酐<132.6μmol/L病情较轻,只有轻度蛋白尿(<0.5g/d或+),血压低于150100mmHg．第65页/共77页慢性肾脏病意外怀孕后是否继续妊娠？对于ＧＦＲ＜３０％的重度肾功能不全患者，妊娠必须坚决终止。对于ＧＦＲ为３０－６０％的中度肾功能不全患者，尽管妊娠发生合并症为肾功能正常的肾病患者的两倍以上，应强烈建议患者终止妊娠对于ＧＦＲ＞６０％的轻度肾损伤患者，以及不愿终止妊娠的中度肾功能不全患者则必须加大产前的监测力度，第66页/共77页终止妊娠的指征病情加重。血压升高≥150/100ｍｍＨｇ,尿蛋白量持续增加(尿蛋白++),水肿进行性加重,眼底检查视网膜有棉絮状渗出或出血。肾功能损害加重。应结合临床表现及实验室指标综合分析,一般认为,血肌酐>2652μｍｏｌ/Ｌ,内生肌酐清除率<60ｍｌ/ｍｉｎ及难以控制的高血压者,应考虑终止妊娠。胎儿宫内情况危急。各项检查显示胎儿慢性缺氧明显。有其他并发症或合并症。第67页/共77页妊娠时的多囊肾增加尿路感染的发病率；孕妇的高血压提示预后不良；肾外并发症：蛛网膜下腔出血，多囊肝；第68页/共77页妊娠时肾脏评估血清学检查；功能检查；超声检查；肾活检：

<30-32周；肾功能恶化，严重肾病综合征需要行激素治疗前评估；但此时行肾活检可能增加死亡率！第69页/共77页妊娠时慢性肾脏病的处理预先告知可能遇到的问题；