妊娠合并心脏瓣膜病的治疗马依彤

妊娠合并心脏瓣膜病的治疗马依彤第1页/共25页妊娠合并心脏瓣膜病的治疗第2页/共25页妊娠合并心脏病概述妊娠合并心脏疾病发生率为1%-4%心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因先天性心脏病风湿性心脏病妊高症心脏病围生期心脏病心肌炎其中前两者占35%—50%第3页/共25页妊娠期血液动力学改变SV增加40-50%，CO增加30%-50%，心率增加20—40%，血容量增加始自妊娠后6周，峰值在妊娠第6～9个月，持续至生产后3天第4页/共25页妊娠期血液动力学改变由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制第5页/共25页凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低纤维蛋白原增加II,VII-X因子的增加细胞内皮因子tPA的增加S蛋白的增加妊娠高凝状态第6页/共25页妊娠合并风湿性心脏病常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不同受损的情况不同依次为：●单纯二尖瓣●二尖瓣合并主动脉瓣●二尖瓣合并三尖瓣●二尖瓣合并肺动脉瓣第7页/共25页妊娠合并瓣膜病症状和体征运动耐量减低/乏力呼吸困难心悸轻度头痛/晕厥颈静脉充盈

水肿杂音第8页/共25页妊娠合并瓣膜病特殊检查心电图二尖瓣狭窄

轻度：正常或电轴右偏中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波）主动脉瓣病变左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变心脏超声检查左心室轻度增大左房轻度增大功能性三尖瓣反流第9页/共25页妊娠心脏瓣膜病的危险评估

2008年美国心脏瓣膜病指南低危组高危组左室收缩功能正常（EF>50%），无症状主动脉瓣狭窄，平均压力阶差<25mmHg，主动脉瓣面积>1.5cm2主动脉瓣关闭不全，和NYHAI-II二尖瓣关闭不全，和NYHAI-II轻度二尖瓣狭窄，（MVA>1.5cm2

，压力阶差<5mmHg）轻到中度肺动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄，有或无症状主动脉瓣反流，和NYHAIII-IV

二尖瓣狭窄，和NYHAIII-IV二尖瓣反流，和NYHAIII-IV主动脉瓣或二尖瓣疾病导致的严重肺动脉高压（肺动脉压>全身血压的75%）主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功能严重受损（EF<40%）人工机械瓣需要抗凝治疗马凡氏综合症合并主动脉瓣反流第10页/共25页妊娠合并瓣膜病治疗建议心脏功能Ⅲ～Ⅳ级应劝其手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。伴有心房颤动或肺动脉高压既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞活动风湿热感染性心内膜炎严重高血压心脏病并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等不宜妊娠已妊娠者应在妊娠早期中止妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估第11页/共25页妊娠合并瓣膜病常见并发症心衰：最易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥期SBE：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症导致SBE缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀静脉栓塞、肺栓塞第12页/共25页二尖瓣狭窄中危—高危病变占风湿性心脏病2/3～3/4妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠患者瓣口面积＜1.5cm2,宜在妊娠前实施介入治疗第13页/共25页二尖瓣关闭不全低危险病变妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠即使是重度的MR，妊娠也可以很好的耐受ACEI的应用是禁忌第14页/共25页主动脉瓣狭窄重度主动脉狭窄的患者（＜1cm2）,瓣膜病变必须在妊娠前纠正b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗第15页/共25页主动脉瓣关闭不全瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠第16页/共25页妊娠期间瓣膜病变的介入治疗妊娠期或妊娠期间实施PBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMV是有效的治疗手段第17页/共25页妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点妊娠期任何时间均可施行手术手术勿需全麻做好对胎儿X线的防护缩短X线照射时间：曝光时间不大于1～2min

手术者技术应娴熟以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的手术不必过度追求瓣口大小第18页/共25页JoséA.M.deSouzaetal.J.Am.Coll.Cardiol.2001;37;900-903我中心200余例患者中6例妊娠患者介入手术均获得成功,产下健康婴儿PBMV的临床疗效第19页/共25页妊娠期间瓣膜病变的外科治疗妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂有较高的胎儿窒息和生长延缓发生率尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术第20页/共25页生物瓣除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗适用于儿童及希望生育的妇女但易磨损、损坏、失去正常功能，10年后需要再次换瓣机械瓣需终生服用抗凝剂妊娠最佳时间为术后2～3年Ball-cagevalveSingletiltingdiskvalveBileafletvalve妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择第21页/共25页Long-termsurvivalofwomenaccordingtotypeofvalvereplacementInwomenwithbioprostheticvalves,freedomfromvalvelossCirculation1999;99;2669-2676

妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果妊娠妇女的手术死亡率为1.5%～5.0%,与非妊娠期妇女相似手术对胎儿的影响较大,死亡率为0%～35%,平均死亡率为19%妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体第22页/共25页妊娠合并瓣膜病的抗凝药物抗血小板凝集药物阿斯匹林：口服后1～2小时血液浓度达高峰，剂量为0.3～0.6潘生丁：每次口服75～100mg，每日4次肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ灭活分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响不通过乳汁，故哺乳期亦可应用常用量0.5～0.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注香豆素类衍生物：华法令作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征第23页/共25页妊娠期抗凝治疗方案选择1.整个妊娠期肝素抗凝分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后12～24小时开始抗凝治疗2.整个妊娠期华法令抗凝分娩或剖宫产前24～48小时停药产后24小时恢复抗凝治疗分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素K13.阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝妊娠早期（<12w）阿斯匹林加潘