妊娠期合理用药文档资料

妊娠期合理用药文档资料第1页/共37页反应停－－海豹肢畸形

第2页/共37页妊娠期母体生理性改变生理性指标 改变程度心输出量 增加30~50％心率 增加20%子宫血流量 增加95%肾血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血浆容量 增加50%血浆蛋白浓度 下降30%胃肠张力/运动 下降30%肾小球滤过率 增加50%第3页/共37页第一节妊娠期母体药动学？吸收分布代谢排泄第4页/共37页一、药物的吸收经口给药的吸收由于孕激素的影响，胃酸分泌减少40％；胃肠蠕动和排空能力减弱吸入给药的吸收由于心输出量增加导致肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加。早孕－－呕吐频繁临产－－胃排空时间延长不宜口服给药第5页/共37页二、药物的分布分布容积：血容量增加（35％～50％），血药浓度降低。血浆蛋白结合率：降低生理性血浆蛋白浓度低下蛋白结合部位被占据游离型药物↑在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。

第6页/共37页三、药物的代谢肝微粒体酶活性增加妊娠期高雌激素水平影响，胆汁淤积，药物排出减慢，容易蓄积中毒。第7页/共37页四、药物的排泄肾血流量增加，肾小球滤过率增加50%，肌酐清除率（Clcr）亦增加，特别是主要随尿排出的药物（如地高辛）。妊娠后期，仰卧时肾血流量的减少使肾排出的药物作用延缓，尤其是合并高血压者，肾功能受损，药物排泄进一步减少，易在体内蓄积致毒副作用。具体情况具体分析，合理用药。第8页/共37页妊娠期药动学特点生理变化对药动学的影响血浆浓度胃肠活动、pH值吸收/生物利用度

血浆容积、组织间液、脂肪组织表观分布容积白蛋白减少结合率Cf

肝药酶活性生物转化

肾血流清除率排泄第9页/共37页第二节胎盘药动学母体--胎盘--胎儿

--母体转运系统很多药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内

第10页/共37页药物在胎盘的转运一、药物在胎盘的转运部位转运部位：血管合体膜，由合体滋养细胞、基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜及毛细血管内皮细胞构成胎盘转运的作用：主要将母血中的营养物质、氧气等转运到胎儿血中，并将胎儿代谢产物排出体外第11页/共37页二、胎盘转运药物的方式•简单扩散(包括易化扩散)：顺浓度梯度水、电解质、气体及分子量<1000的药物转运速度受膜的厚度影响•主动转运：借助载体系统的能量通过胎盘氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等•胞饮作用：大分子物质被合体细胞吞饮入胎体蛋白质、病毒及抗体等•经膜孔或细胞裂隙，直接进入胎儿血循环少见，仅限分子量＜100的分子第12页/共37页三、影响药物通过胎盘的因素脂溶性高低：硫喷妥钠vs肝素分子的大小：分子量越大，越难通过离子化程度：Na+,K+,Cl-vsH2O,CO(NH2)2蛋白结合率：甲氧西林vs

双氯西林胎盘屏障完整性：糖尿病、心脏病、妊高症第13页/共37页第三节胎儿药动学一、药物在胎儿体内的吸收药物通过胎盘的血管合体膜(VSM)，经脐静脉进入胎儿体内，约80％流入肝脏－－首过效应。胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水（妊娠12W后）重吸收－－羊水肠道循环。羊水中蛋白质的数量仅为母体蛋白质的

1/10～1/20，故药物多以游离形式存在。第14页/共37页二、药物在胎儿体内的分布血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全。第15页/共37页三、药物在胎儿体内的代谢

胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的

30％~60％；导致某些药物的浓度高于母体药物浓度。第16页/共37页四、药物在胎儿体内的排泄肾排泄：不是十分有效的排泄途径

妊娠11～14周开始，胎儿的肾脏虽有排泄功能，但是因肾小球滤过率低，药物及其降解产物排泄缓慢。通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径代谢后形成极性和水溶性大的物质较难通过胎盘屏障向母体转运，而在胎儿体内蓄积导致损害。第17页/共37页第四节药物对胎儿的影响

及危险度分级第18页/共37页一、药物对胎儿的影响畸形：妊娠早期神经中枢抑制和神经系统损害溶血出血其他不良影响第19页/共37页二、妊娠期各阶段用药特点

“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物第20页/共37页（一）胚胎前期从受孕开始至受孕后第17天（或在首次过期月经后3天）。月经第1天14天下次月经期排卵因受孕未来受孕114293169“全或无”安全

风险最大第21页/共37页此期间药物所导致的任何副作用都会产生“全或无现象”，即任何刺激的结果可能为胚泡死亡以及流产或被吸收，也可能通过全能细胞的增殖而使胚胎不受任何影响。第22页/共37页（二）胚胎期从受孕后第18天至受孕后第55天，这一时期也是器官形成最重要的时期。从理论上讲，这一时期胚胎的敏感性最高，组织快速分化，出现先天畸形的危险性也最大，导致在这一时期发生的任何损伤都不可修复。各器官发育时间不同，易感期也不同。第23页/共37页（三）胎儿期受精后第9周至足月，是各器官发育渐趋成熟时期。多数器官已分化完成，但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，在受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损。第24页/共37页全或无全或无第25页/共37页三、FDA妊娠期用药对胎儿

危险度分类A

有人类为对照组证明对胎儿无危险。仅少数药，例如多种维生素等。B

在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。例如：青霉素类、红霉素。第26页/共37页C

对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物或处方属于此类。如：异丙嗪、庆大霉素等D

已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。如：卡马西平和苯妥英钠第27页/共37页X

已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。为妊娠期禁用药物。例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常。第28页/共37页四、妊娠期合理用药原则1、有明确的指征，正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物。2、能用一种药物就避免联合用药，能用效果肯定的老药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。第29页/共37页3、孕妇出现紧急情况须用药时，也应该尽量选用经临床多年验证无致畸胎作用的药物。应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠4、根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的尽量推迟到这个时期以后。5、根据药物对胎儿影响程度不同，从对胎儿影响最小的药物用起。6、孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。第30页/共37页

已知致畸药物药物孕期(尤其早孕期)用药的危害甲氨蝶呤(aminoptrein)多发畸型，脑积水、无脑儿、腭裂环磷酰胺(Cyclophosphamide)颜面、肢体等部位畸型白消安(busulfan)多发内脏畸型乙醇(ethanol)异常面容、肢体、心脏畸形氯磺丙脲(chlorpropamide)早孕增加畸形率，晚孕使新生儿低血糖香豆素类药(coumarins)中枢神经、骨骼及面部畸型男性激素(androgenichormone)女胎男性化己烯雌酚(diethylstibestrol)性别异化、睾丸发育不全、青春期阴道腺癌氯喹(Chloroquine)视网膜及第8神经损害碘(iodide)先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下甲状腺拮抗药(antithyroiddrugs)甲状腺功能低下维生素A，同质异构体(isotretinoin)泌尿道畸形、骨骼异常锂(lithium)中枢神经系统、心血管畸型率增加青霉胺(penicillinamine)胎儿发育迟缓，四肢畸型，脑瘫四环素(tetracyclines)损害胎儿骨骼、牙齿。多种先天缺陷苯妥英(phenytoin)颜面畸型，发育迟缓，智力低下三甲双酮(trimethadione)多发畸型丙戊酸(valproicacid)发育迟缓、多发畸型第31页/共37页妊娠期用药选择一、抗微生物药1、抗生素

青霉素头孢类2、抗病毒药齐多夫定阿糖腺苷3、抗真菌药克霉唑咪康唑4、抗寄生虫