妊娠期糖尿病的筛查和诊断的新进展

妊娠期糖尿病的筛查和诊断的新进展第1页/共55页2妊娠期糖尿病的筛查和

诊断研究进展第2页/共55页一、妊娠期糖尿病GDM概述

(一)定义（二）发病率（三）病理生理基础第3页/共55页（一）定义妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%-20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%-8%。按ＷＨＯ(1999年)糖尿病分型报告定义为在妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常,是2型糖尿病(Ｔ2ＤＭ)的高危人群。第4页/共55页定义糖尿病合并妊娠(Overtdiabeteswithpregnancy）妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus)妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常才称为妊娠糖尿病（GDM,其中包括孕前已经有糖耐量异常病例）。它包括孕前患有糖尿病者妊娠。患有I型或II型的糖尿病的妇女妊娠后。第5页/共55页近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加,如美国的Jovanovic等(2001年)报告GDM患病率高达14%,即每年约有135000孕妇为GDM;国内上海(1999年)11家医院GDM发病率为2.88%(0.74%-3.46%);北京大学第一医院2000-2002年为4.9%。（二）ＧＤＭ发病率第6页/共55页（三）病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。第7页/共55页通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水平。（三）病理生理基础第8页/共55页其原因为：所以，孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是有孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。1、妊娠期糖代谢的特点第9页/共55页(2)糖负荷反应的改变非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1-2小时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。第10页/共55页2、胰岛素拮抗因素孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松＞胎盘泌乳素＞孕酮＞催乳素＞雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。第11页/共55页3、脂肪代谢HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。第12页/共55页二、妊娠对糖尿病的影响第13页/共55页妊娠合并糖尿病对母亲影响妊娠合并糖尿病对围产儿影响三、糖尿病对妊娠的影响第14页/共55页妊娠合并糖尿病对母亲影响第15页/共55页妊娠合并糖尿病对围产儿影响第16页/共55页母体血液中糖分过高胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖第17页/共55页18四、GDM的筛查和诊断

(ScreeningandDiagnosisofGDM)第18页/共55页GDM的筛查和诊断（一）GDM筛查和诊断的意义（二）诊断标准（三）对GDM筛查的研究（四）GDM的高危因素（五）GDM筛查合适的时间第19页/共55页（一）

GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。

第20页/共55页（二）诊断标准糖尿病合并妊娠的诊断标准GDM的诊断标准第21页/共55页糖尿病合并妊娠的诊断标准1．妊娠前已确诊为糖尿病。2．如果妊娠前未曾进行血糖检查，有以下表现也应考虑孕前有糖尿病。（1）早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。（2）妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L，有人提出妊娠20周前，空腹血糖（Fastingbloodglucose，FBG）达到或超过7.0mmol/L(125mg/dl)。第22页/共55页GDM的诊断标准多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。为能及时诊断出GDM的患者，孕期应对所有非糖尿病孕妇进行糖筛查试验。目前最常用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（Glucosechallengetest,GCT）。第23页/共55页1．50克葡萄糖负荷试验（GCT）所有非糖尿病孕妇，在妊娠24-28周随机口服50克葡萄糖，服用方法为：200ml水加50g葡萄糖粉，5分钟内服完。服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L(140mg/L)，为GCT异常。

第24页/共55页2．OGTT试验GCT1小时血糖≥7.8mmol/L者，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。如果GCT1小时血糖≥11.2mmol/L，首先复查FBG，两次FBG≥5.8mmol/L，即可确诊为GDM，不应再做OGTT；GCT1小时血糖≥11.2mmol/L，FBG正常者，应进一步做75gOGTT。第25页/共55页3．GDM的诊断妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L，或者OGTT四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。4项中有1项≥上限值或第2小时在6.7-9.1mmol/L之间,即诊断为葡萄糖耐量低减(ICT)。第26页/共55页

（三）对GDM筛查的研究ＧＤＭ筛查的对象一直是争议的焦点之一。一种观点认为,为提高ＧＤＭ筛查效率,避免过分扩大范围造成浪费并带来不利影响,只应对有高危因素的妇女进行筛查。第27页/共55页ADA建议首次产前检查时，应对所有妊娠妇女进行GDM发病风险评估。具有下列高危因素者应尽早行血糖检测：明显肥胖、GDM病史、明确的糖尿病家族史。如初次筛查未发现GDM，应于妊娠24-28周复查。第28页/共55页符合下列全部特征的低危妊娠妇女

不需血糖筛查：年龄<25岁；妊娠前体重正常；GDM低发病率种族；一级亲属未发现糖尿病、无糖耐量异常史；无妊娠不良结局史。第29页/共55页妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L，或两次任意血糖>11.1mmol/L,可确诊GDM。对于中等或高危妊娠妇女，如血糖监测未达上述标准，应遵循下述方法之一进行评价：危险因素介于高、低危之间者应于妊娠24-28周进行筛查。第30页/共55页对于中等或高危妊娠妇女进行评价：一步法：直接行诊断性口服葡萄糖耐量试验（OGTT），而不做血糖筛查。这对于高危妊娠或GDM高发种族，是一种经济、有效的方法。两步法：先行糖筛查（GCT）即口服50g葡萄糖1h后检测血糖浓度，对血糖超过界值的妊娠妇女行OGTT试验。采用界值>7.8mmol/L可检出约80%的GDM；采用界值>7.2mmol/L可检出90%的GDM，但需要行OGTT的人数明显增加。2种方法均以OGTT试验为诊断基础。第31页/共55页（四）GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50gOGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。第32页/共55页（五）GDM的高危因素(1)既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等肥胖（体重指数≥0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史第33页/共55页GDM的高危因素(2)孕期反复霉菌性阴道炎史孕期间断两次发现糖尿年龄≥30岁妊娠次数≥3次第34页/共55页六、治疗第35页/共55页（一）妊娠前糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退，或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。适宜妊娠者怀孕前应停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形的发生。同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸(斯利安片），预防神经管系统畸形。第36页/共55页（二）妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。

第37页/共55页1．饮食疗法大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能血糖在正常范围，但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。肥胖孕妇孕期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。提倡少量多餐制，每日分5-6餐。应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。第38页/共55页2．胰岛素治疗饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括夜间0点血糖（或者睡觉前血糖），三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。第39页/共55页孕期血糖控制标准：夜间血糖<5.8mmol/L，三餐前血糖<5.6mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L第40页/共55页血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。血糖控制正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。第41页/共55页3．运动疗法糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对减低血糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量的锻炼。先兆早产或者合并其它严重并发症者者不适于进行运动。第42页/共55页（三）妊娠期孕妇及胎儿的监测第43页/共55页1．孕妇的监测孕期动态血糖监测：由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单、痛苦性小，孕妇能在家自行监测血糖。血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。第44页/共55页糖化血红蛋白（HbA1C）反映采血前4-6周的平均血糖水平，妊娠期应每月进行一次。伴有微血管病变的糖尿病患者，妊娠期还需每周监测血压、尿蛋白，定期进行肾功能，眼底检查。第45页/共55页2．胎儿的监测：B超检查：妊娠16-20周，B超监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后，复查B超，监测胎儿发育和羊水情况。胎儿宫内缺氧的监测：除常规进行胎动计数外，自妊娠32-34周，开始进行胎心监护。第46页/共55页3．胎儿肺成熟的评价GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。第47页/共55页如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育、成熟将受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟并同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。第48页/共55页糖尿病孕妇不宜采用静脉或肌肉注射地塞米松，以防造成孕妇血糖升高。在严密监测血糖的条件下，可以肌肉注射倍他米松，促进胎儿肺成熟。第49页/共55页4．分娩时机及方式GDM血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到近预产期终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并妊娠高血压疾病、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。糖尿病病情严重尤其合并有微血管