妊娠期腹腔镜手术的麻醉

妊娠期腹腔镜手术的麻醉第1页/共63页妊娠期腹腔镜手术的麻醉

AnesthesiaforLaparoscopicsurgeryinpregnancy

第2页/共63页当今外科学发展的三大主题微创外科器官移植显微外科第3页/共63页微创手术日益成为趋势2023/3/2742023/3/274减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活第4页/共63页腹腔镜手术范围胸外、普外、泌尿外妇科手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。

适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。

第5页/共63页腹腔镜手术的进展手助腹腔镜手术手术机器人用于腹腔镜外科手术通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术第6页/共63页7腹腔镜手术的原理腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。腹腔镜手术非气体性腹腔镜

气体性腹腔镜第7页/共63页8非气体性腹腔镜应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。第8页/共63页9气体性腹腔镜选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不容易形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2

）、氧化亚氮（N2O）、氦（He）等惰性气体。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO2第9页/共63页10外科发展→麻醉挑战麻醉促进了外科的发展，外科的发展给麻醉带来新的风险和挑战。气腹、体位血管、脏器损伤等并发症急性肾损伤心脑血管功能不全静脉气栓第10页/共63页

腹腔镜手术对机体的生理影响Physiologicaleffectsoflaparoscopicsurgeryonthebody第11页/共63页12腹腔镜手术对通气功能的影响A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)

气道峰压↑

50%Pplat(cmH2O)

气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)

肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)

呼气末CO2分压↑

气腹前后压力－容量环变化第12页/共63页13腹腔镜手术对循环功能的影响

影响因素：高IAP；特殊体位；高CO2血症；麻醉因素；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。第13页/共63页腹腔镜手术对循环功能的影响

平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓2023/3/2714第14页/共63页第15页/共63页第16页/共63页第17页/共63页第18页/共63页对脏器循环功能的影响肝？肾？脑？眼？第19页/共63页第20页/共63页第21页/共63页Theeffectofdexmedetomidineonintraocularpressureincreaseinpatientsduringrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomyinthesteepTrendelenburgposition.Abstract

Thisstudywastoevaluatetheeffectofintraoperativecontinuousinfusionofdexmedetomidineonintraocularpressure(IOP)inpatientsundergoingrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy(RALRP)inthesteepTrendelenburg(ST).Sixty-eightpatientswererandomlydividedintotwogroups.Thedexmedetomidinegroup(GroupD,n=34)receivedacontinuousinfusionofdexmedetomidineatarateof0.4 μgkg(-1)hour(-1)fromtheinductionofanesthesiauntiltheendoftheSTposition,whilethecontrolgroup(GroupC,n=34)receivedanequalvolumeofphysiologicsalineatthesamerateunderconventional第22页/共63页generalanesthesiawithsevofluraneandremifentanil.IOPwasmeasuredat11predefinedtimepointsforallpatients.SignificantdifferencesinIOPweredetectedbetweenthetwogroupsbyalinearmixedmodelanalysis(p<0.001).ThehighestmeanIOPwas19.9±5.0 mmHginGroupDand25.7±5.0 mmHginGroupC;bothweremeasured60minutesafterthepatientshadbeenplacedintheSTposition.Nosignificantbetween-groupdifferencesinocularperfusionpressure,meanbloodpressure,orheartratewereobservedbetweenthetwogroups.Noocularorothercomplicationswerenoted.IntraoperativecontinuousinfusionofdexmedetomidinemayhelpalleviateIOPincreaseinpatientsundergoingRALRPintheSTposition.

Journalofendourology/EndourologicalSociety2015Mar;29(3):310-6.KimNY

,

YooYC

,

ParkH

,

ChoiYD

,

KimCY

,

BaiSJ第23页/共63页第24页/共63页第25页/共63页第26页/共63页第27页/共63页第28页/共63页对脏器功能的影响妊娠子宫?第29页/共63页2023/3/27302023/3/2730心律失常

原因高碳酸血症，呼吸性酸中毒继发性交感神经兴奋快速腹膜膨胀，牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、治疗心律失常药物、调整麻醉深度等第30页/共63页（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响

高碳酸血症原因：1、与腹腔内CO2的跨腹膜吸收2、IAP高低持续时间3、CO2气胸、气肿或气栓4、体位影响5、心排出量降低6、通气/血流比例失调、生理死腔量增加、胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降PetCO2----PaCO2第31页/共63页脑CNS心脏麻醉苏醒高碳酸血症第32页/共63页(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加血管加压素释放与胸内压增加、

跨心房压力梯度降低有关第33页/共63页平卧位头高脚低位Trendelenburg头低脚高位Reverse

trendelenburg

（五）体位的影响第34页/共63页常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管栓塞：血栓栓塞、气栓---最危险的并发症第35页/共63页其他并发症血管损伤：出血；颅内压、眼内压增加，面部、球结膜水肿脏器损伤；返流、误吸；神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。第36页/共63页37并发症→CO2栓塞主要发生的：“时间窗”注入CO2期间，即建立CO2气腹时分离脏器期间异常情况：恶心和呕吐；呛咳★临床资料：气腹建立期间CO2气栓发生率最高主要作用部位：“效应器官”★研究显示：右室流出道和肺是主要的作用部位★临床资料：心脏和脑少见但是致命的作用部位第37页/共63页CO2栓塞--肺栓塞临床表现ECG：呈频发室性早博或缺氧改变SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线气道压：无变化BP：显著下降ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。2023/3/2738第38页/共63页39并发症→CO2气腹栓塞诊断（不同脏器实施相应检查）：脑：颅脑超声多普勒可作为初查或麻醉期间监测的理想方法脑血管成像技术（CTA）：为目前常用的无创的可靠技术心：食道超声心动图（TEE）：监测和鉴别心脏空气栓塞和脂肪栓塞最敏感的方法之一心前区多普勒超声血流探查和听诊：典型表现为磨轮样杂音（>1ml/kg）心电图：SⅠQⅢTⅢ型，即Ⅰ导联深S波和Ⅲ导联出现深的Q波和T波倒置第39页/共63页40并发症→CO2气腹栓塞诊断（不同脏器实施相应检查）：肺：肺动脉造影：诊断肺栓塞的金标准表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多发性栓塞表现为“剪枝样”。肺血管成像技术（CTA）:是可靠的无创检查技术肺部螺旋CT(SCT)：诊断肺栓塞的敏感性及特异性均接近99%。CT表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区。第40页/共63页41并发症→CO2气腹栓塞治疗：立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救；

停止充气，解除气腹；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O；吸入纯O2，过度通气，增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响，加快CO2排除，纠正低氧血症；保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避开肺动脉入口。☆临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿，应引起重视！第41页/共63页42并发症→CO2气腹栓塞治疗：中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；循环支持颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理想的方法之一。（应尽早实施）体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。预防：注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg第42页/共63页下肢骨筋膜室综合症

下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。危险因素：手术时间长>4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压！2023/3/2743第43页/共63页腹腔镜手术的麻醉处理（1）

术前评估：判断对气腹的耐受性禁忌症：腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘

2023/3/27第44页/共63页45腹腔镜手术的麻醉处理（1）

术前准备纠正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。第45页/共63页腹腔镜手术的麻醉处理（2）

麻醉选择及术中监测面罩通气避免胃胀气缓慢改变体位并检查气管导管位置麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA)?2023/3/27462023/3/2746第46页/共63页腹腔镜手术的麻醉处理（2）

麻醉选择及术中监测加强对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等各通气参数；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）；推荐动脉血气监测！第47页/共63页妊娠期腹腔镜手术第48页/共63页药物致畸性最为关键的时期组织生成期妊娠后第15天到第60天第49页/共63页心脏怀孕第18天到第40天四肢怀孕第24天到34天该时期药物致畸敏感的组织器官第50页/共63页中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨整个妊娠期。第51页/共63页撒多利安异维甲酸华法林丙戊酸叶酸拮抗剂美国FDA风险评估系统认定的致畸性药物，但它们均不属于麻醉药物。第52页/共63页大部分麻醉药B级C级苯二氮卓类D级可卡因X级绝对禁忌FDA孕妇用药分级第53页/共63页麻醉医师给予充分的告知以解除患者疑虑麻醉医师要积极地给予安全教育孕期手术的管理建议第54页/共63页尽可能在前三个月避免麻醉和手术记录胎心次数怀孕孕龄