妊娠高血压疾病的治疗

妊娠高血压疾病的治疗第1页/共54页妊娠高血压疾病

（Hypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期高血压(gestationalhypertension)先兆子痫（preeclampsia)子痫（eclampsia)慢性高血压并先兆子痫（preeclampsiasuperimposedonchronichypertension)慢性高血压并妊娠（chronichypertension)第2页/共54页妊娠高血压疾病的病理生理全身小动脉痉挛→外周阻力增加→血管内皮损伤→血管通透性增加→体液、蛋白渗漏脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、胎盘第3页/共54页妊娠高血压疾病的凶险性母体：易猝死！心衰（左心衰、肺水肿）肝肾功能衰竭产后循环衰竭胎盘早剥脑出血DIC胎儿：所有能想到的风险都存在三衰竭三出血第4页/共54页临床监测要点血压、脉搏、呼吸（持续心电监护）尿蛋白（定量、定性）、尿量肝肾功能、电解质、血糖血常规、凝血功能眼底ECG胎儿监护（B超、胎监）第5页/共54页临床处理要点卧床休息硫酸镁解痉降压药物的使用监控并发症第6页/共54页硫酸镁应用关键点治疗的目的：抗惊厥，不适于降压应用的时机：重度子痫前期，预防惊厥临产后产后24小时内第7页/共54页硫酸镁应用关键点应用方案：负荷量4-6giv1-2g/h维持每日总量25g副作用监测：呼吸、尿量、腱反射第8页/共54页监测镁离子浓度正常1.3-2.6mg/dl治疗浓度4-8mg/dl膝腱反射消失8-10mg/dl（中毒开始）嗜睡10-12mg/dl呼吸麻痹15-17mg/dl心跳骤停30-35mg/dl第9页/共54页降压药使用关键点应用时机收缩压>160mmHg或>170mmHg舒张压>110mmHg平均动脉压>140mmHg药物选择原则口服降压药不能控制到目标血压时改静脉不影响胎盘血流对胎儿无毒性影响第10页/共54页口服降压药钙通道阻滞剂：硝苯地平10mgpoq4-8hαβ-受体阻滞剂：拉贝洛尔100mg3/日β-受体阻滞剂：美托洛尔：有心衰者禁用，晚孕期禁用ACE-I：孕期禁用一线降压药第11页/共54页静脉用降压药——酚妥拉明作用机制：α-受体阻滞剂适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏注意事项：发生低血压第12页/共54页酚妥拉明的具体用量表液体总量（ml）酚妥拉明（mg）输液速度（ml/h）501012-3050206-1550304-1050403-7.5原则：约40ug/min开始，每5分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：200mg/24h，平均139ug/min。第13页/共54页静脉用降压药——硝普钠作用机制：扩张全省小动脉及小静脉，减轻前后负荷。适应症：急性左心衰首选；高血压危象。禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；终止妊娠前勿超过24小时；重度妊高征伴肝肾功能明显损害者慎用。中毒表现：精神症状，低血压，胃肠道症状。第14页/共54页硝普纳用法：液体可用5%GS或0.9%NS。原则：约10ug/min开始，每5分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：100mg/24h，平均400ug/min。液体总量（ml）酚妥拉明（mg）起始滴速（ml/h）25050350500.6第15页/共54页在降压过程中，强调硫酸镁和钙通道阻滞剂不同时用，二者有协同作用，易致胎死宫内、母体心跳骤停。关于扩容：在不了解心脏的情况下，不主张扩容。要扩，最好慢慢给白蛋白扩容，每小时1-2g，边扩容边利尿。第16页/共54页胎儿状况的监测与评价胎儿状况指妊娠晚期胎儿宫内安危即有无缺氧，缺氧可从轻度到中度甚至发展到酸中毒，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期多为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。第17页/共54页存在的现实问题诊断过度：剖宫产首位原因，约占1/5,其中1/2无缺氧体征诊断不及时：围产病率，死亡率高第18页/共54页胎儿缺氧的原因母血含氧量不足或母血容量不足胎盘循环障碍及功能不全：胎盘阻力↑：宫缩过强或不协调宫缩，宫腔内静止压力↑，如>25mmHg时胎儿会缺氧。绒毛间隙血流量↓：正常时血流速500ml/分，当血流量300ml/分时，供给胎儿氧仅48ml/分；如100ml/分时，供氧仅16ml/分，将发生严重缺氧，甚至死亡。第19页/共54页胎儿缺氧的原因胎盘有效面积减少：胎盘肿瘤、胎盘梗塞。胎儿胎盘循环障碍：脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常其他因素：产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。第20页/共54页诊断国内外尚无统一标准，原因是：监测手段的利用不平衡各种现有的监测手段均存在假阳性和假阴性判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。诊断应根据监测结果综合临床全面分析。第21页/共54页产前监测的项目胎动计数羊水胎心监护——NST、OCT生物物理评分超声多普勒第22页/共54页胎动计数强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃或减少时需用其他客观方法评估。胎动过少的标准不统一，胎动果品也无确切界限，精确计数有一定的困难。胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。重要的是指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。第23页/共54页羊水量胎尿与肾结构和功能有关肾功能与血流灌注及感染等有关羊水过少：孕中期:注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率95%孕末期：作为慢性缺氧的一个指标。第24页/共54页羊水量羊水过多胎儿畸形血糖异常TTTS胎儿贫血，心衰宫内感染（梅毒，肝炎等）第25页/共54页羊水量测定的间隔Lagrew10000次AFI测定：<41周，AFI>8cm，4天内羊水过少发生率0.5%；Wing<41周，AFI>8cm，4天内羊水过少发生率1.7%；>41周，每周AFI下降25%因此，一般认为：AFI>8cm可1次/周，如>41周或AFI<8cm应2次/周。第26页/共54页羊水性状足月妊娠羊水胎便污染率12-22%胎便污染和胎儿缺氧有一定关系胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强新生儿窒息率3-10%羊水中胎便是胎儿的有害环境，而未必是先前已有损害。第27页/共54页胎心监护——NST1997年NICHD有关胎心监护会议上确定的NST开始孕周及判断标准：反应型是指：<32周，↑10bpm，胎动时可伴轻度自然减速。（神经系统反应不成熟）>32周，↑15bpm，→15Sec，≥2次/20min。一定要做够40min才能下无反应型的诊断。第28页/共54页NST预测价值反应型产前胎死宫内发生率3-10‰，特异度>90%，敏感度平均50%，能较好除外有缺氧可能的胎儿，不能很好检出已有缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。结论：NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人的判断误差。第29页/共54页胎儿生物物理评分五项指标（NST、AF、FBM、FM、FT），即反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率1.5‰。缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。第30页/共54页脐动脉S/D不同孕周的变化孕周10th%50th%90th%242.73.54.75282.413.024.97302.433.043.86322.272.733.57342.082.523.41361.962.353.15381.892.243.10401.882.222.68411.932.212.55第31页/共54页脐动脉S/D不同孕周的变化结论：>32周，S/D<3.0，>36周，S/D<2.5。第32页/共54页可疑宫内窘迫的处理建议（ACOG)改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图型的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。停止缩宫素点滴，缓解过强的宫缩，改善子宫胎盘血氧供应，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如单次静脉推硫酸镁4g或静脉用安宝，。立即阴道检查除外脐带脱垂。第33页/共54页可疑宫内窘迫是的处理建议（ACOG)纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。立即通知麻醉师和助产士，做好紧急分娩的准备。在手术室皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。母亲吸氧，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。第34页/共54页胎儿窘迫的不适当处理葡萄糖静推，5-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转为无氧代谢，产生能量远远降低，而丙酮酸、乳酸清除速度很慢→代谢性酸中毒。胎儿血糖>8.25mmol/L时，PH↓,乳酸↑，>16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。第35页/共54页胎儿窘迫的不适当处理NaHCO3当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。呼吸兴奋剂提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。第36页/共54页胎儿窘迫的不适当处理阿托品微血管扩张剂，可干扰血液的再分配，增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗，易造成快速性心律失常和窦房性心律失常。氨茶碱有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。第37页/共54页胎儿窘迫的不适当处理纳络酮---麻醉药拮抗剂只用于麻醉剂所致的呼吸抑制（目前分娩前4小时有麻醉药使用史）用量：每次0.1mg/Kg，静脉或缓慢肌注，0.5-1.0h重复。第38页/共54页产科出血致低血容量休克的治疗病因治疗产科出血原因（五T)Tone：子宫收缩发力（占70%）Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、DICTummor：宫颈癌、绒毛膜上皮癌第39页/共54页产科出血以产后出血为多。产后出血定义：2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血>500ml或剖宫产>1000ml。（以前是：产后24小时内出血>500ml）。国内仍用旧标准。第40页/共54页宫缩乏力性出血

FIGO/ICM2006年行动规范）HAEMOSTASISH—寻求帮助A—生命体征和出血量的评估和复苏E—明确原因、准备药物和血源M—按摩子宫O—注射缩宫素，多种途径给前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）第41页/共54页宫缩乏力性出血

FIGO/ICM2006年行动规范）HAEMOSTASISS—转运到手术室，双手法按压子宫T—宫腔填塞A—加压缝合S—子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I—介入治疗：子宫动脉栓塞S—次全或全子宫切除术第42页/共54页容量复苏目的：维持心脏足够前负荷，满足组织灌注、最大限度减少组织低灌注时间，减少再灌注损伤。目标：血压正常、尿量正常、电解质正常、血浆渗透压正常，血红蛋白维持在80-100g/L，血浆蛋白25-30g/L。第43页/共54页初始复苏时液体的选择晶体液和胶体液的争议仍然存在。目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选第三代贺斯（羟乙基淀粉）-万汶，可减少对凝血功能的影响，容量效应好，利于组织灌注，能维持4-6小时，可从肾中排除，减少内皮细胞肿胀。最大用量50ml/Kg.24h。第44页/共54页初始复苏时液体的选择糖水：不主张用！I分泌下降，血糖升高。高血糖致脑损伤、高渗。0.9%NaCl：最多不超过1500ml，高Cl酸中毒。林格液：部分进入组织间隙，血管内留存少，致水肿。只在复苏初期用。低右：不超过1000ml，可加重凝血功能障碍。第45页/共54页输血标准产后出血时HgB降到60g/L,HCT降到24%，为改善氧输送应输血。目标：HgB90-100g/L，HCT30%。400ml血可使HgB上升10g/L，HCT上升3%。第46页/共54页凝血物质的补充当DIC消耗性低凝阶段，或出血>40%血容量时会发生稀释性凝血病理。输入新鲜冰冻血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg/dL及