孕产妇深静脉血栓形成

孕产妇深静脉血栓形成第1页/共41页

什么是深静脉血栓形成（DVT)？是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，轻者致静脉血栓形成后遗症，重者可引起致死性肺栓塞(PE)，这种潜在的致残或致命性的疾病已被公认为一种严重的并发症。DVT是孕产妇常见合并症之一第2页/共41页孕产妇DVT形成的流行病学特点我国孕产妇DVT的发病率不断提高（0.1%~0.8%

）。我国孕产妇DVT以周围静脉栓塞为主。孕产妇DVT主要为下肢DVT。妊娠期间以孕晚期发病率最高。产褥期尤其是剖宫产术后其发病率更高静脉血栓事件可显著升高妊娠相关病死率，如肺栓塞已成为英国孕产妇第二大死因（1.56/10万）。

第3页/共41页孕产期DVT形成的高危因素后天的高危因素先天性遗传因素DVT少见主要第4页/共41页先天性遗传因素AT-Ⅲ、蛋白-S、蛋白-C先天缺乏纤维蛋白酶或纤维蛋白酶原的激活异常纤维蛋白原减少症第5页/共41页后天高危因素肥胖既往DVT病史产褥期长期卧床妊高症肾病妊娠水肿第6页/共41页孕产妇DVT病因解剖学特点高凝状态血液浓缩DVT腹压增大第7页/共41页解剖学特点盆腔静脉密集，静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官,直肠三个系统静脉彼此相通,故易使盆腔淤血、血流缓慢右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使静脉处于前抵后压,造成左下肢血液淤积。孕产妇由于腹压增大，DVT发生率明显增大第8页/共41页高凝状态孕产妇生理性高雌性激素刺激肝脏产生大量凝血因子,在妊娠期、产程中、产褥早期血液中的凝血因子V、VII、VIII、IX、X增加,血液处于高凝状态。第9页/共41页血液浓缩孕产妇术前因体力消耗、体液不足致血液浓缩,术中禁食、术后饮水少等均引起循环量不足,致血液淤滞和血液凝聚力增加,也可诱发血栓形成。第10页/共41页腹压增大怀孕中晚期由于腹腔压力持续增大，下肢静脉血液回流受阻第11页/共41页诊断孕产期DVT常缺乏典型的临床症状，仅有15%患者有DVT形成的典型症状最常见的是患肢疼痛、肿胀，部分病人有患肢活动受限和感觉障碍下肢静脉造影是诊断DVT形成的金标准目前多采用超声检查第12页/共41页防治策略防治孕产妇发生静脉血栓的首要步骤是进行静脉血栓栓塞风险评估。推荐所有孕妇或有怀孕意愿的妇女接受静脉血栓栓塞风险评估，并根据危险因素进行危险分层。

第13页/共41页三大类危险因素:已存在因素、产科因素和瞬时因素

①已存在因素：既往反复发生的静脉血栓栓塞、既往不明原因或雌二醇相关的静脉血栓栓塞、静脉血栓栓塞家族史、易患血栓栓塞体质、合并疾病（如心脏或肺部疾病、系统性红斑狼疮、癌症、炎症疾病、肾病综合征、镰刀形红细胞病）、高龄产妇（大于35岁）、肥胖、产次≥3次、吸烟、静脉曲张。②产科因素：先兆子痫，脱水、剧吐、多胎妊娠或辅助生殖治疗，急诊或择期剖宫术，滞产（大于24小时）和围产期出血（＞1升或输血）。③瞬时因素：全身性感染、产后6周内接受外科手术以及无法活动等。

第14页/共41页妊娠相关静脉血栓高危孕产妇反复发生静脉血栓栓塞（大于1次）、不明原因或雌二醇相关的静脉血栓栓塞，以及单次静脉血栓栓塞伴有血栓形成倾向体质或血栓栓塞家族史。

第15页/共41页高、中、低危孕产妇的处理1.高危孕产妇在产前和产后6周使用低分子量肝素和弹力袜来预防静脉血栓栓塞。2.对于不存在高危因素但同时存在≥3个危险因素，或入院时已存在≥2个危险因素的妊娠相关静脉血栓栓塞中危孕产妇，推荐其在产前及产后7天以上使用低分子量肝素和弹力袜来预防静脉血栓栓塞。3.对于低危孕产妇，推荐其早期下地，并避免脱水状态。

第16页/共41页治疗一般处置药物治疗手术治疗第17页/共41页一般处置制动抬高患肢可穿弹力袜促进静脉回流静脉穿刺部位不要选择患肢第18页/共41页第19页/共41页药物治疗溶栓药物治疗抗凝药物治疗肝素制剂口服抗凝药第20页/共41页溶栓药物常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶等并无明确证据证明有致畸胎作用主要副作用是引起分娩时或产后出血，发生率约为8%，且出血较为严重一般用于妊娠合并血流动力学不稳定的致死性的大块肺栓塞第21页/共41页抗凝药物肝素制剂普通肝素半衰期短适用于快要临产的孕妇或者刚刚产后不久的产妇，其临床症状不稳定，出血风险高低分子肝素半衰期长给药方便不需要监测出血、骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症等应用于未临产的孕妇或者产后阴道出血明显减少的产妇第22页/共41页VitK拮抗剂（华法林）

导致的胎儿病主要为鼻发育不全，若在妊娠第6~12周停用VitK拮抗剂，则可避免胎儿病发生。新近研究观察了287例服用VitK拮抗剂的孕产妇，未见胎儿病，仅有1例脑积水，可能与药物剂量较小以及国际标准化比值（INR）目标值较低有关。此外，胎儿病发生呈剂量依赖性，华法林＜5mg/d时发生率较低。第23页/共41页抗凝药物的选择建议根据妊娠周期选择抗凝药物：在妊娠第2周期到预产前1个月，推荐使用VitK拮抗剂；在妊娠第1周期和妊娠最后1个月，推荐皮下注射低分子量肝素（根据体重调整剂量），不推荐服用新型口服抗凝药，因大剂量服用此类药物可能对胎儿产生毒性作用。对于有高危栓塞风险的房颤患者，单独或双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）均不及华法林有效。

第24页/共41页手术治疗下腔静脉滤器植入术抗凝禁忌或有并发症，或充分抗凝前提下仍发生PE者股髂静脉或下腔静脉内有漂浮血栓急性DVT拟行导管溶栓或取栓等血栓清除术者具有PE高危因素患者行腹部、盆腔或下肢手术第25页/共41页第26页/共41页第27页/共41页第28页/共41页滤器植入术后2-4周，血栓机化后可考虑行滤器取出第29页/共41页第30页/共41页第31页/共41页导管接触溶栓

对于急性中央型或混合性DVT，在全身情况好、预计生存期限≥1年、出血风险较小前提下首选导管接触溶栓。第32页/共41页第33页/共41页第34页/共41页第35页/共41页低分子肝素5000IUq12h尿激酶80万U/d3天后第36页/共41页第37页/共41页手术取栓

出现股青肿时应行手术取栓