孕期非产科手术的麻醉半小时

孕期非产科手术的麻醉半小时第1页/共49页世界首例中孕期腹腔镜

保留子宫宫颈广泛切除术2013-3-21我院世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术(7h)术后四次化疗2013-7-14孕34周产一健康女婴（1750g）第2页/共49页孕期非产科手术0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手术与妊娠直接相关：宫颈环扎…与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除…与妊娠不相关：阑尾切除…第3页/共49页手术时机妊娠早期：流产、致畸风险

妊娠中期：最佳手术时机妊娠晚期：早产风险当孕妇病情危重时首要问题：保护孕妇的生命次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险第4页/共49页孕妇方面：孕期生理改变对麻醉的影响胎儿方面：药物致畸作用？如何避免宫内窘迫？预防早产？麻醉需考虑的内容第5页/共49页孕期生理改变机制：孕激素水平明显升高妊娠子宫增大后的机械效应新陈代谢需求增加第6页/共49页呼吸系统肺泡通气量逐渐增加比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症FRC减少，氧耗增加氧储备降低困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）妊娠期间的解剖变化呼吸道黏膜充血水肿第7页/共49页循环系统心输出量逐渐增加孕28～32周时，可较基础值增加30～50％黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力妊娠期血压通常会降低舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位BrJAnaesth1997;78:317–9第8页/共49页血液系统血浆容量增加40～50％超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑白细胞增多白细胞计数不能作为感染的可靠指标凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）栓塞的风险增高第9页/共49页消化系统孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女食道下段括约肌松弛胃酸分泌增多增大的子宫造成胃内压增加孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸第10页/共49页

药物致畸作用没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸不同时期器官的敏感性和易损性也不相同器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物暴露围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射第11页/共49页已知致畸的药物酒精可卡因雄激素己烯雌酚抗甲状腺药物ACEI反应停化疗药物华法林链霉素四环素锂盐苯妥英钠卡马西平三甲双酮丙戊酸BrJAnaesth2011,107(S1):i72–i78第12页/共49页妊娠用药分级（FDA）A：对胎儿无任何危险已得到完整的人体研究证实B：无明显证据显示有危险已证明对动物有危险但对人类无或对动物无不良影响，但人体实验数据不足C：不排除有潜在危险人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定D：有证据显示其危险性已证明对人类有潜在风险X：严禁使用对动物与人类都有致命影响第13页/共49页围术期常用药物妊娠用药分级（FDA）药名分级药名分级七氟烷B右美托咪定C丙泊酚B曲马多C氟哌利多C恩丹西酮B新斯的明C雷莫斯琼C阿托品C格拉斯琼C羟乙基淀粉C艾司洛尔C琥珀胆碱C拉贝洛尔A罗库溴胺C苯二氮卓类D顺式阿曲库胺B尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C舒芬太尼C甲强龙C布托菲诺C氢化可的松D对乙酰氨基酚A地塞米松D不确定第14页/共49页氧化亚氮对啮齿类动物有致畸作用高浓度长时间使用：浓度>50%、时间>24h抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加临床应用建议并不禁用于妊娠期，但使用浓度<50%对于孕早期和超长手术应限制其使用第15页/共49页行为致畸性BehavioralTeratogenicity：仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育近10年的大量基础研究表明：在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可诱发神经细胞凋亡青少年期会出现功能和行为的异常第16页/共49页纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童

病例对照研究AnesthAnalg2011;113:1143-9第17页/共49页138对双胞胎的配对分析AnesthAnalg2011;113:1143-9麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危险度0.9,95%CI0.6,1.4）第18页/共49页麻醉管理尽可能推迟手术至孕中期尽可能选择区域麻醉胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低孕20周后保持子宫左倾围术期监测氧合、二氧化碳分压、血压和血糖胎儿情况，宫缩第19页/共49页全身麻醉诱导：略小一号的气管导管麻醉维持：推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC）相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异性的程度可能更明显避免过度通气第20页/共49页肌松拮抗肌松拮抗药作用目前无法预测胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生影响抗胆碱药阿托品比格隆溴铵更易通过胎盘大剂量可致胎儿心动过速，FHR变异性丧失阿托品经胎盘通过更有利于拮抗新斯的明对胎儿的影响第21页/共49页区域麻醉孕妇对局麻药的需求减少妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多局麻药中毒的风险增加低血压的处理：去氧肾上腺素最佳，而麻黄碱会加重胎儿酸中毒接受镁剂治疗的患者：易发生低血压，且常对升压药的作用产生抵抗第22页/共49页胎儿氧合的影响因素孕妇PaO2短暂轻到中度降低胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强孕妇严重低氧会致胎儿缺氧、死亡胎儿氧合孕妇氧输送子宫胎盘灌注胎儿能耐受第23页/共49页子宫胎盘灌注

子宫动脉压－静脉压子宫血流=

子宫血管阻力母体低血压、心输出量降低儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)、缩血管药、子宫收缩第24页/共49页手术方式手术方式本身对胎儿的结局没有影响开腹手术：注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢

需要良好的镇痛腹腔镜手术：注意高碳酸血症和低灌注需要全麻孕早期手术选择手术方式应慎重第25页/共49页预防血栓血栓栓塞的风险↑孕妇高凝状态气腹造成的下肢静脉淤积弹力袜、间断充气装置等预防DVT第26页/共49页降低气腹压有利于减轻对凝血功能的干扰第27页/共49页孕妇PaCO2监测PaCO2↑：胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压

PaCO2↓：脐动脉收缩和孕妇氧离曲线左移子宫胎盘血流降低临床参考范围：PetCO2

30~35mmHg第28页/共49页PetCO2与PaCO2相关性BrJAnaesth2010;104:433–9第29页/共49页第30页/共49页如何使PetCO2更接近PaCO2？吸入FiO250％结合PEEP5cmH2O，在腹腔镜手术中可提高PETCO2反映PaCO2

的准确性第31页/共49页胎儿监测ACOGCommitteeOpinionNo.474：AqualifiedindividualshouldbereadilyavailabletointerprettheFHRIfthefetusisbelowaviablegestationitisgenerallysufficienttoascertaintheFHRbeforeandaftertheprocedureIfthefetusisviablesimultaneousFHRandcontractionmonitoringshouldbeperformedbeforeandaftertheprocedureAnobstetricianshouldbeavailableandwillingtointerveneforfetalindicationsObstetGynecol2011;117:420-1第32页/共49页术后镇痛区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能会降低FHR变异性多模式镇痛减少阿片类用量局麻药：TAP或切口浸润NSAIDs：避免常规和长期应用潜在风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少相对安全的是BrJObstetGynaecol2006;113:948–50

JSocGynecolInvest2006;13:108–11对乙酰氨基酚第33页/共49页预防早产孕期非产科手术对胎儿最大的风险流产和早产降低子宫张力，可能对腹部手术及高风险操作有益挥发性麻醉药β2-受体激动剂：作用有限，且有潜在风险，常规预防性使用有争议

硫酸镁第34页/共49页硫酸镁第35页/共49页CommitteeOpinObstetGynecol2010;115:669–71第36页/共49页镁抗伤害效应机制NMDA受体拮抗在脊髓后角发生的拮抗作用通过预防中枢敏化降低了慢性疼痛的风险

减少钙离子内流增强阿片类药物镇痛作用，相应减少镇痛药用量第37页/共49页第38页/共49页Anaesthesia2013,68:79–90不同给药方式围术期静脉硫酸镁可以减少术后吗啡的用量第39页/共49页Anaesthesia2013,68:79–90不同手术类型围术期静脉硫酸镁可以减少术后吗啡的用量第40页/共49页MagnesiumlevelsandtoxicityIntJObstetAnesth.2013;22:52-63

Serummagnesiumlevel(mmol/L)Effect1Normalplasmalevel2~3Therapeuticlevel5Lossofdeeptendonreflexes(usedasaclinicalsignofadequateadministration),facialparaesthesia,drowsiness,nausea6~8Severemuscleweakness,respiratorydepression,CNSdepression7Cardiacconductionabnormalities(includingbradycardia,wideningQRScomplex,completeheartblock)>12Cardiacarrest第41页/共49页使用镁剂注意事项镁抑制钙离子内流扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，增强和延长非去极化肌松药作用苏醒时应充分判断肌松恢复情况第42页/共49页镁的使用剂量术中：负荷剂量：2.5g稀释至20ml，20分钟输注完维持剂量：1-2g/h。手术结束前半小时停药术后两天：每天：15g/5％GS1000ml滴速：1-2g/h第43页/共49页右美托咪定动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学无影响减轻缺血缺氧性脑损伤对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性BasicClinPharmacolToxicol,

2008,103:180-5Anesthesiology2002;96:134–41Anesthesiology2010;112:373–83Anesthesiology2009;110:1077–85第44页/共49页减轻异氟醚神经毒性Fig.Dexinhibitsisoflurane-inducedneuroapoptosisinvivo.P7ratswereexposedtoairorisoflurane(0.75%)for6hwithintraperitonealinjectionsofsalineorDexgiventhreetimesat0,2,and4h.(D)thenumberofcaspase-3–positivecorticalneuronsagainstintervention.(E)thenumberofcaspase-3–positivehippocampalneurons(F)thenumberofcaspase-3–positivethalamicneuronsIso+Dex25ug/kg+Atipamezole500ug/kg(Iso/Dex25/Atp);Anesthesiology2009;110:1077–85第45页/共49页改善异氟醚所致认知功能损害Fig.Cognitivefunctionassessedbytracefearconditioning.P7