第四章休克病人护理

第四章

休克病人的护理外科护理第一页，共71页。学习目标掌握休克的概念，不同程度休克病人的身体评估，治疗原则和护理措施熟悉休克常用的监测指标及临床意义了解休克的病因与分类，病理生理第二页，共71页。概述休克（shock）定义是由于机体受到强烈的致病因素侵袭，导致有效循环血容量锐减、组织灌流不足而引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和器官组织功能受损为特征的病理综合征三个要素充足的血容量足够的心搏出量适当的外周血管张力第三页，共71页。病因与分类一、低血容量性休克二、感染性休克三、神经源性休克四、心源性休克五、过敏性休克第四页，共71页。有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（淤血缺氧期）2微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3病理生理第五页，共71页。有效循环血量锐减心跳加快、心排出量增加微循环收缩期（缺血缺氧期）1动脉血压下降交感-肾上腺轴兴奋维持循环相对稳定非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放微循环处于“只出不进”的低灌注状态暂时保障心、脑等生命器官血液供应病理生理第六页，共71页。微循环收缩期（缺血缺氧期）1第七页，共71页。细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢心、脑器官灌注不足，休克加重大量酸性产物蓄积进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态微循环处于“只进不出”的再灌注状态血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗微循环扩张期（淤血缺氧期）2表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒第八页，共71页。微循环扩张期（淤血缺氧期）2第九页，共71页。滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态微循环处于“不进不出”的停滞状态易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）多器官功能受损组织器官缺氧更加严重凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3第十页，共71页。微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3第十一页，共71页。病理生理1.微循环收缩期第十二页，共71页。2.微循环扩张期第十三页，共71页。3.微循环衰竭期第十四页，共71页。二、代谢变化1.代谢性酸中毒2.能量代谢障碍三、内脏器官的继发性损害病理生理第十五页，共71页。护理评估一、健康史二、身体状况三、辅助检查四、心理-社会状况第十六页，共71页。有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。了解病人有无外伤大出血病史。是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。第十七页，共71页。主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。第十八页，共71页。休克早期休克期休克晚期第十九页，共71页。心理——社会状况因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。第二十页，共71页。辅助检查1血、尿和粪常规①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。③尿比重增高常提示血容量不足。④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。第二十一页，共71页。辅助检查反映呼吸功能和酸碱平衡动态。2动脉血气分析组织细胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。第二十二页，共71页。辅助检查可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。3中心静脉压（CVP）CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。<5cmH20提示血容量不足>15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。>20cmH20提示充血性心力衰竭第二十三页，共71页。辅助检查可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。4肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP正常值为6～15mmHg降低反映血容量不足（较CVP敏感）增高则反映左心房压力增大第二十四页，共71页。辅助检查如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。5其他检查第二十五页，共71页。治疗原则一、紧急措施二、补充血容量三、积极处理原发病四、纠正酸碱平衡失调五、应用血管活性药物六、治疗DIC，改善微循环七、皮质类固醇和其他药物的应用第二十六页，共71页。体液不足与循环血量锐减，体液大量丢失有关。气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。体温异常与感染引起组织灌注不良有关。有受伤的危险与微循环障碍引起烦躁不安，意识不清有关护理诊断与护理目标有感染的危险与免疫力下降，治疗手段等有关。第二十七页，共71页。护理措施一、恢复有效循环血容量二、改善组织灌注三、呼吸道管理四、预防感染五、维持体温正常六、预防意外损伤七、心理护理八、健康指导第二十八页，共71页。01急救护理1.保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。第二十九页，共71页。01急救护理2.补充血容量纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。第三十页，共71页。01急救护理3.处理原发伤对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。第三十一页，共71页。01急救护理4.其他措施如镇静止痛、保暖。第三十二页，共71页。02一般护理体位平卧位或抗休克体位急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。第三十三页，共71页。02一般护理呼吸道管理昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物。常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。第三十四页，共71页。02一般护理维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理。第三十五页，共71页。02一般护理预防损伤对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。第三十六页，共71页。03病情观察1意识和精神若神志清醒，说明循环血量已基本满足。如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。第三十七页，共71页。03病情观察2病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。生命体征第三十八页，共71页。休克指数=脉率/收缩压（mmHg）休克指数正常值约为0.5左右≥1.0提示有休克>2.0提示严重休克第三十九页，共71页。03病情观察3大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。是体表灌流情况的标志。皮肤色泽和温度第四十页，共71页。03病情观察4尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。第四十一页，共71页。03病情观察5定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。辅助动态监测第四十二页，共71页。04治疗配合1扩容的护理扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。第四十三页，共71页。1扩容的护理（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。第四十四页，共71页。1扩容的护理（2）合理补液：表4-2

中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3～5cmH2O，则提示心功能不全。第四十五页，共71页。04治疗配合2应用血管活性药物的护理①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。②血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。第四十六页，共71页。04治疗配合3配合处理原发病如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。第四十七页，共71页。04治疗配合4纠正代谢紊乱的护理

①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。②为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。③改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。第四十八页，共71页。04治疗配合5维护重要器官功能的护理

①保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。②对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。③对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。第四十九页，共71页。04治疗配合6防治感染

①在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。②对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。③加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。④加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。⑤遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。第五十页，共71页。05心理护理关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理。第五十一页，共71页。06健康指导加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血；搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤。发生感染或高热时应及时就医。第五十二页，共71页。护理评价一、体液维持稳定二、微循环障碍改善三、维持体温正常四、病人未发生感染五、未发生压疮和意外损伤第五十三页，共71页。第二节

失血性休克病人的护理第五十四页，共71页。学习目标掌握失血性休克的定义，表现，治疗护理熟悉失血性休克的病因了解失血性休克的发生机制第五十五页，共71页。定义由于急性大出血所引起的休克称为失血性休克（hemorrhagicshock），通常机体在迅速失血超过全身总血量的20%。病因及发病机制多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，肝硬化、门静脉高压致食管-胃底静脉曲张破裂出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致大血管或脏器损伤，动脉瘤等瘤体自发破裂出血等。第五十六页，共71页。护理评估见第一节第五十七页，共71页。处理原则一、补充血容量二、止血第五十八页，共71页。护理诊断见第一节第五十九页，共71页。护理措施1.输液扩容2.准确记录2