一般带锁髓内钉医治低位股骨粗隆下骨折

一般带锁髓内钉医治低位股骨粗隆下骨折【摘要】探讨应用一般带锁髓内钉 (GIIN)内固定医治低位股骨粗隆下骨折(LSFF)的可行性与疗效。［方式］2000年3月～2006年1月应用有限切开GIIN内固定医治LSFF47例，男38例，女9例；年龄25～78岁，平均41.2岁。致伤缘故：车祸伤29例，坠落伤7例，重物砸伤6例，步行跌伤5例。参照Seinsheimer分型：ⅡA型11例，B型10例，ⅢB型19例，Ⅳ型7例。其中8例归并其它骨折，6例为开放性骨折(GustiloⅠ型4例，Ⅱ型2例)。所有患者均行有限切开复位，采纳逆行扩髓技术定位梨状窝进钉点，有限扩髓后顺行置入髓内钉。全数应用静力性固定。手术时刻50～130min，平均90min。［结果］随访11个月～2年10个月，平均1年11个月。骨折对位良好。愈合时刻2.5～6个月，平均3.9个月，愈合率100％。患肢功能按Sanders髋关节评分系统进行评分，优(55～60分)31例，良(45～54分)14例，差(35～44分)2例，优良率达95.7％，无感染、髓内钉和锁钉断裂、肢体短缩及髋内翻畸形等并发症。［结论］GIIN医治LSFF具有方式简单、术中不需要X线监视、固定靠得住、骨折愈合率高、并发症少、疗效中意等优势，值得推行应用。正确利用GIIN的操作方式、良好的骨折复位和术后踊跃功能锻炼(即早活动晚负重)是医治成功的关键。【关键词】 低位股骨粗隆下骨折 一般带锁髓内钉 内固定Abstract：［Objective］Todiscussthefeasibilityandefficacyofthetreatmentoflowsubtrochantericfemoralfracture(LSFF)byusinggeneralinterlockingintramedullarynail(GIIN).［Method］Betweenand,47cases(38males,9females)ofLSFFweretreatedwithlimitedincisionandmeanageofthepatientswereyears(range25to78years).29ofthemwereinjuredinatrafficaccident,7infalling,6incrushbyaheavyobjectand5inpedestraintoSeinsheimerclassification,11casesweretypeIA,10casesweretypelB,19casesweretypeⅢB,and7casesweretypeⅣ(8combinedwithotherfractures)6ofthesewereopenfractures(4casesofGustilo-AndersontypeⅠand2casesoftypeⅡ).Theprocedureincludedfollowingstep:allpatientsweretreatedwithlimitedopenpyriformsinusentrypointwerelocalizedwithretrogradereamed;then,intramedullarynailwasperformedthroughtheanterogradeapproachafterlimitedfractureswerefixedoperationtimewerefrom50minutesto130minutes(averaging90minutes).［Result］Allthecases,werefollowedupfor11to34months,withanaveragetimeof33alignmentoffracturewasboneuniontimewere～6months,theaverageunionratewas100%.ThefunctionalevaluationwasdonebySanderstraumatichipratingthe47cases,31wereexcellent,14goodand11excellentandgoodratewas%.Therewerenoinfection,implantbreakage,limbshorteningandvarusdeformity.［Conclusion］IntreatmentofLSFF,theGIINisworthtorecommendbecauseitissimpleforuse,noneedofX-raymonitoringduringtheoperation,reliable,highunionrate,rarecomplications,andgoodapplicationofGIIN,betterfracturereductionandearlyactivefunctionalrehabilitation(earlieractivitiesandlaterweightbearing)arethekeystoobtainagoodclinicalresult.Keywords：lowsubtrochantericfemoralfracture(LSFF);generalinterlockingintramedullarynail(GIIN);internalfixation股骨粗隆下骨折临床上有多种分类方式， 但骨折线的方向和涉及范围是各分类方式进行具体分型的依据， 在以下2个方面已形成共识：骨折类型应作为选择内固定方式的重要指征；(2)如遇多种内固定器可供选历时，应选择其中一种具有操作相对简单、医源性损伤相对较小和内固定器失效率相对较低等优势的内固定方式。关于小粗隆完整的粗隆下骨折即低位粗隆下骨折 (lowsubtrochantericfemoralfracture ，LSFF)，第 1代髓内钉即一般带锁髓内钉(generalinterlockingintramedullarynail ，GIIN)就已足够［1］。自2000年3月～2006年1月作者应用有限切开 GIIN内固定手术医治LSFF共例，取得良好成效，报告及讨论如下：1临床资料和方式1一样资料本组

47例，男

38例，女

9例；年龄

25～78岁，平均

41.2岁。左侧

28例，右边

19例。致伤缘故：高能量损伤

42例(车祸伤

29例；坠落伤7例；重物砸伤6例)，低能量损伤5例(均为步行跌伤)。开放性骨折6例(GustiloⅠ型4例；Ⅱ型2例)，归并其它部位骨折者8例(17％)。股骨髓腔约自股骨大粗隆至外上髁连线上1／4处开始狭小即进入峡部，股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至股骨干峡部范围的骨折［2］，LSFF那么是股骨粗隆下骨折中常见的类型，其突出特点为骨折线未涉及小粗隆骨皮质［ 3］(图1)，同时参照Seinsheimer分类法4］骨折分型：ⅡA型11例，ⅡB型10例，ⅢB型19例，Ⅳ型7例。平均伤后4.5d(0.5～11d)手术。均行有限切开复位。平均手术时刻90min。2手术方式全麻或持续硬膜外麻醉，平卧于一般手术台或可透视床上，患侧大腿近端和臀部垫高。以骨折部位为中心于股外侧行小切口有限切开，显露骨折端。用直径 9mm专用手动扩髓器从骨折近端向上逆行扩髓，从大粗隆极点偏内后侧的梨状窝部位穿出，此穿出点即为髓内钉进钉点。从骨折断端向远断端和近断端别离行顺行和逆行逐级扩髓，直至股骨狭部取得适度扩髓为度，参考健侧股骨长度选择比最后一次扩髓的扩髓器直径小 1mm的髓内钉备用。本组 38例和9例别离选用直径为10mm、11mm髓内钉。从股骨大粗隆极点向髂骨翼水平位做直切口，长约6cm。用手触及进钉点，利用扩髓器扩大进钉口至直径13mm且扩髓器能顺利进入粗隆区域。从近断端逆行置入导针并经梨状窝处从髋部切口引出，沿此导针将选定髓内钉顺行推入近骨折端，拔除导针，整复并用持骨器临时维持复位，继续将髓内钉顺行经骨折断端推入股骨远端，钉尾在梨状窝处留出1.5～2cm。安装对准器后行远端和近端锁钉固定，用粗丝线环扎进一步稳固较大骨碎块。最后用C型臂X线机透视查验骨折对位和带锁髓内钉位置情形并常规拍片(图二、3)，骨折端放置引流后逐层关闭切口。1.3

术后处置术后即可行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩锻炼。 术后第1～3d许诺坐起且患肢置 CPM机上行髋、膝屈伸锻炼，平均7.5周后可下床扶拐不负重行走。依照 X线片上骨痂形成情形、骨折类型和骨骼质量决定部份负重直至不扶拐负重行走的时刻。结果全数患者随访11个月～2年10个月，平均1年11个月。骨折对位良好。骨折临床愈合时刻 2.5～6个月，平均3.9个月，愈合率100％。患肢功能按Sanders髋关节评分系统［5］进行评分，优(55～60分)31例，良(45～54分)14例，差(35～44分)2例，优良率达95.7％。本且无感染、髓内钉和锁钉断裂、肢体短缩及髋内翻畸形等并发症。3 讨论3.1GIIN 医治LSFF的优势股骨粗隆下部具有特殊的生物力学特性， 为高应力集中，容易发生粉碎性骨折和骨折移位。由于偏心负载，股骨粗隆下区能够产生很高的弯曲负荷，骨折内固定的失败率常较高［ 6］。角钢板、动力髁螺钉、股骨近端解剖型钢板和动力髋螺钉 (dynamichipscrew ，DHS)均存在手术剥离范围大阻碍骨折愈合的缺点，同时存在内固定器疲劳现象。DHS要紧力学特点是使骨折远端骨干内移， 关于LSFF应用DHS固定即增加了内固定失败的风险。 Gamma钉用于ⅡA、ⅡB和ⅢB型LSFF易发生主钉在骨折远端近侧锁钉处断裂， 关于Ⅳ型LSFF因主钉长度不够无法利用。尽管股骨重建钉固定成效较好，但技术难度和对 X线的依托相对较高。GIIN为较为符合生物力学固定的技术， 可幸免股骨干过度内移［7］，具有力学分享的优势，是医治LSFF的最正确内固定物8］，能够实现LSFF的医治目的即取得中意的复位并能有效地维持其复位、能够初期功能锻炼、增进骨折愈合和早日康复。因降低了技术难度和加速了手术速度，适宜在各级医院推行。2GIIN应用中的关键技术采纳梨状窝处进钉点顺行定位法和闭合穿钉技术对设备条件和操作体会要求较高［9］，透视次数较多。有限切开既便于在尽可能小的切口内实现骨折复位，又可通过逆行扩髓确信髓内钉进钉点，在骨折整复、确信进钉点和固定髓内钉及锁钉时无需 X线监视，手术室透视次数降至最低，另外有限扩髓利于减少骨内膜营养血管损伤和避免感染。3注意事项有限切开指在能够知足整复骨折和从骨折断端扩髓需要的前提下尽可能减少对软组织的手术剥离范围，尤其是爱惜与骨碎块相连的软组织，不然可因造成大范围的缺血坏死骨致使很难治愈的骨不连10］；(2)逆行扩髓引出扩髓器时应维持髋关节内收、略内旋位［11］，确保沿股骨髓腔轴线扩髓和扩髓器从梨状窝部位穿出，不然可因扩髓器太靠近内侧致股骨头血运破坏、股骨颈骨折和因部份通过关节囊而引发关节感染等［12］；(3)髓内钉入口处(粗隆和梨状窝部)扩髓直径应足够大，以防推动髓内钉时造成局部骨质劈裂和对准器轻微变形致使锁钉困难；(4)髓内钉钉孔长期对锁钉的压应力及骨质在锁孔处微动产生的剪切力易引发锁钉应力集中而发生锁钉并发症［ 13］。GIIN医治LSFF后近端锁钉距骨折线较近，在骨折部未愈合之前，锁钉经受较大应力，更易发生锁钉松动、退出、折弯乃至断裂，故应遵循早活动晚负重的康恢复那么。【参考文献】［1］邱贵兴主译.骨科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006，357-359.2］张海波，张世清，许建中.股骨重建钉在股骨粗隆下骨折手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(18)：1372-1374.3］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997，155-157.4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001(3)，898-900.［5］ SandersR，RegazzoniP，Routt ML treatment ofsubtrochanteric fractures of the femur using the dynamiccondylar screw［R］.Presented atAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsAnnual