北京军区总医院神经内科急性脑梗死超早期溶栓与血管再通

基础篇第一页，共116页。TOAST分型TOAST(TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment)是一项缺血性卒中亚型流行病学研究。根据各亚型的病理，选择临床治疗方案。大动脉粥样硬化（LAA）心源性栓塞（CE）小动脉阻塞（SAO）其他病因确定的卒中（OC）未确定病因的卒中（UND）第二页，共116页。OCSP分型OxfordshireCommunityStrokeProject

全前循环梗塞(TACI)部分前循环梗塞(PACI)后循环梗塞(POCI)腔隙性梗塞(LACI)过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”。临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。第三页，共116页。影像学分型按照病灶的大小和多少区分；大梗死：超过一个脑叶，5ml以上。中梗死：小于一个脑叶，3.1-5ml。小梗死：1.6-3ml。腔隙性梗死：1.5cm以下。 多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死。第四页，共116页。大动脉粥样硬化性脑梗死颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化血栓形成第五页，共116页。不稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死薄纤维帽大脂质核心第六页，共116页。动脉粥样硬化血栓性脑梗塞

——动脉到动脉的栓塞第七页，共116页。稳定斑块的进展过程低灌注性脑卒中稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定性(劳力性)心绞痛富含平滑肌细胞的厚纤维帽第八页，共116页。

动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降。动脉粥样硬化血栓性——血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect第九页，共116页。小动脉阻塞（SAO）高血压（72%）是SAO亚型的首要危险因素第十页，共116页。心源性栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落第十一页，共116页。23正常fCBF：50ml/100g/min50无神经系统症状脑缺血持续时间可逆性神经症状半暗带脑梗塞fCBF第十二页，共116页。半暗带

penumbra第十三页，共116页。第十四页，共116页。巨噬细胞组织因子纤维蛋白聚集的血小板第十五页，共116页。结实但是可逆的粘附不可逆的粘附Flowing

disc-shapedRolling

ball-shapedHemisphere-shapedSpreading第十六页，共116页。血栓的差异VS溶栓的差异某研究结果显示：栓塞亚组：再通—23例,失败—12例粥样硬化亚组：再通—3例,失败—13例血管再通率差异有统计学意义,P=0.0025栓塞亚组的血管再通率较好,动脉粥样硬化血栓形成亚组较差。第十七页，共116页。FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs红血栓 高流速 低流速白色血栓和红色血栓第十八页，共116页。血栓来源差异VS溶栓效果的差异栓塞为心源性栓子时,形态偏小,相对新鲜,故而易被溶栓药物所溶解。动脉粥样硬化血栓形成多为陈旧性血栓,常伴局部血管病变,故难被溶栓药物所溶解。血管再通率与栓子的类型密切相关第十九页，共116页。第二十页，共116页。meniscustram-tracktandem第二十一页，共116页。taperedcutoff第二十二页，共116页。第二十三页，共116页。第二十四页，共116页。ConclusionDistallesionsrequiredgreaterdosesanddemonstratedlowersuccessratesforcompleterecanalizationthandidmoreproximalintracraniallesionsthethrombolysissuccessratesofposteriorcirculationlesions(vertebrobasilarlesions)surpassedthoseofallanteriorcirculationlesions.tram-tracklesionsweremostamenabletothrombolysis,andcutofflesionsweretheleastresponsivetothrombolysis.第二十五页，共116页。第二十六页，共116页。第二十七页，共116页。第二十八页，共116页。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物

————rt-PA唯一获FDA批准的脑梗死治疗药物能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶；水解粘着血小板的纤维蛋白原；从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓对循环中非结合的纤溶酶原无作用第二十九页，共116页。NINDStPAStrokeTrial无残、轻残率：30－50％↑（3h内治疗）卒中死亡率：9％vs.20％症状性出血：6.4％vs.0.6％第三十页，共116页。Graham2600例Meta分析颅内出血：5.2％预后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关严格遵守NINDS试验方案！！！第三十一页，共116页。实战篇第三十二页，共116页。脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率溶栓决策脑梗死？非腔隙性脑梗死？时间窗内？禁忌症？患方意愿如何？第三十三页，共116页。男性，56岁1:30pm——急诊1:00pm——女儿回家见其倒地，不语9:00am——女儿外出时一切如常第三十四页，共116页。

根据以上资料，推定发病时间应为9:00am13:00am不能确定问题1

患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间。第三十五页，共116页。说明1

保守的发病时间估计：

“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血风险，疗效与时俱减；

寻找证据，缩短发病时间范围；第三十六页，共116页。第三十七页，共116页。Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:7.8mmol/L。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。

Returntothecase第三十八页，共116页。构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

Casecontinued第三十九页，共116页。

与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常(12:00)；晨起有TIA发作，2分钟；高血压病，甲亢既往史；无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史；服药：氢氯噻嗪，阿司匹林；Casecontinued第四十页，共116页。患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?

YesNo问题2卒中发病前服用抗血小板药物并不构成tPA的禁忌症。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。第四十一页，共116页。NINDS方案规定：使用tPA后24h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。说明2Why?第四十二页，共116页。排除标准NINDS方案：排除下列情况：

既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺第四十三页，共116页。问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?YesNo

TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。第四十四页，共116页。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血第四十五页，共116页。血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损;NINDStrial规定：血糖<50或>400mg者应被排除;中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高;低钠及高钠血症可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损第四十六页，共116页。血肌酐含量rtPA主要经肝脏代谢；肾功能状况不影响其剂量；全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应>100,000/mm3第四十七页，共116页。PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPAPT/PTT异常：停用tPA，进一步检查，血液科会诊第四十八页，共116页。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血第四十九页，共116页。ReturntotheCase护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像第五十页，共116页。问题7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No第五十一页，共116页。头部CT,no

C虽未发现脑实质异常，

左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。第五十二页，共116页。脑CT的缺血早期征标记部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰质结构消失尾／豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂脑沟消失皮层第五十三页，共116页。ReturntotheCase患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

问题8第五十四页，共116页。tPA使用前的血压管理NINDSStudy入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔:40mg静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。第五十五页，共116页。ReturntotheCase2:10pm

完成脑CT扫描（距发病时间130min)重复查体:仍有偏瘫言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）左侧注视倾向减轻第五十六页，共116页。问题9考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？YesNo虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。第五十七页，共116页。神经功能缺损缓解问题-1TIA血管再开通，一般于15min内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险；脑梗塞早期波动（earlyfluctuation）,这些病例多以重症脑梗塞为结局；对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解。第五十八页，共116页。神经功能缺损缓解问题-2NINDStrial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating？第五十九页，共116页。ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(极量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于无菌注射用水(1mg/ml)bolus于发病后2:25hrs给入第六十页，共116页。ICH的危险因素神经功能缺损严重；脑CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血区域血糖增高，血小板计数降低，血压增高高龄?高危患者中，接受tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受tPA治疗。Noagecutoff,donotexcludeapatientbyhis/heragealone.第六十一页，共116页。ReturntotheCase当tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压175/100，神经系统检查基本无变化。

你准备采取什么措施？使用止呕剂输完tPA，而后复查CT停用tPA，立即复查CT问题11第六十二页，共116页。出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CT（－）：继续tPA治疗CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血神经外科会诊第六十三页，共116页。ReturntotheCase停用tPA复查脑CT无出血证据继续tPA治疗转入卒中单元监护血压:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小时×16小时神经科体征：每小时×24hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因第六十四页，共116页。ReturntotheCasetPA治疗结束30min后，神经功能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤CT（24hrspost-tPA）:左MCA前支片状梗塞，无出血

三个月后独立行走右手活动受限非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流第六十五页，共116页。tPA适应症小结缺血性脑卒中，发病≤3小时（4.5h）无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤／手术／脑卒中（3M）、脑出血症状无迅速改善（TIA?）发病时无抽搐（Todd’sParalysis？）Bp：<185/110（无重大操作时）血糖：50-400mg/dLPT<15:如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药，结果过高立即停药血小板>100,000/mm3

第六十六页，共116页。提高篇第六十七页，共116页。病例一超越常规、体现个性第六十八页，共116页。男性，50岁；眩晕、呕吐，左侧肢体无力2小时；晨7点30分刷牙时突发呛咳、头晕、天旋地转,左侧肢体无力，伴恶心、呕吐，即来我院急诊；血压：156/84mmHg；昨日晨起散步半小时后有类似头晕发作，1小时后缓解，未呕吐，不伴肢体无力。第六十九页，共116页。神经系统检查：双眼活动充分，未见眼震，左眼可见球结膜出血；左侧上下肢肌力IV级，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝腱试验笨拙。右侧巴氏征、夏道克（+）后循环脑梗死？TIA?急诊CT:未见梗死或出血第七十页，共116页。第七十一页，共116页。第七十二页，共116页。溶栓治疗的顾虑:球结膜出血rtPA：

总量20mg。5mg子弹头静脉注射，IV5min 15mg泵入50-60min

UK：总量30万IU。 10万IU,60－90minIV泵入 ×3次准备24小时后口服抗血小板药物溶栓治疗后症状完全消失。方案源自军队十一五课题《急性脑梗死超早期联合溶栓治疗》，项目负责人张微微第七十三页，共116页。次日晨起肢体力量完全恢复，进食良好；8：02分去厕所解大便后，起来感头晕，突然神志不清，双眼上翻，四肢伸直样抽动，面色苍白，大汗。约3分钟抽动缓解，但神志未恢复；查体浅昏迷，Bp180/110mmHg,双眼持续向上注视，去脑强直状；急查CT，没有出血；怎么办？1.联系准备动脉溶栓；2.rt-PA5mg静脉壶入；3.给药5分钟后患者清醒；4.不再追加。第七十四页，共116页。抗血小板还是抗凝？波力维75mg 每6小时一次，每次给药前观察有无出血倾向；不抗凝原因：A-A栓塞，不是静脉血栓； 抗凝容易脑内出血转化第七十五页，共116页。第七十六页，共116页。第七十七页，共116页。第七十八页，共116页。病例二山重水复，才疏智穷第七十九页，共116页。女，24岁，右利

主诉：突发右侧肢体无力

20：00站立时突然扑倒在地，没有意识丧失；23：00到达医院；孕八周，发病前刚有性生活；

2004年服用止咳嗽药后曾有过一次“抽风”；无不良嗜好；

查体：言语欠清，右侧轻度中枢性面瘫，右侧上下肢完全瘫痪（0级？）。病例引自丁香园，由wang02战友提供家属的意见!!!第八十页，共116页。病例引自丁香园，由wang02战友提供第八十一页，共116页。第八十二页，共116页。第八十三页，共116页。第八十四页，共116页。动脉介入,予TPA治疗，共用了25mg，右侧上下肢体已经运用自如，但言语吐字还是有点不清楚，病因？二级预防策略？病例引自丁香园，由wang02战友提供第八十五页，共116页。青年卒中的常见因素心源性血管源性血液成分改变遗传性疾病外伤性第八十六页，共116页。经食道后超声可见房间隔缺损缺损伴双向分流。静脉气泡造影检查也可见大量气泡进入左房。给予抗凝治疗。

病例引自丁香园，由wang02战友提供第八十七页，共116页。10天后病人突发右侧面部及口周麻木，大约持续了20-30分钟后缓解。仍在应用低分子肝素。Whatshouldwedo?病例引自丁香园，由wang02战友提供第八十八页，共116页。再次发作应为TIA，说明单用低分子肝素已经不能很好地起到预防作用。小剂量阿司匹林，直至怀孕六个月后停用。经心导管进行体外修补房间隔缺损。7个月后顺利产下一3780克的女婴，发育良好。但是患者产后2个月复查心脏超声时候，仍然见到大量气体造影剂从静脉流到左心房与左心室！房间隔修补处密合。Why???病例引自丁香园，由wang02战友提供第八十九页，共116页。气体是几个心跳周期后才出现在左心房与左心室的。肺动静脉异位引流？肺CT检查与肺动脉造影提示病人左上肺有一异常大的动静脉畸形，普通平片上都能看到（？）。开胸手术，术后恢复良好。病例引自丁香园，由wang02战友提供第九十页，共116页。以上两个成功病例的经验总结是否对于每一个病人，我们都应该严格（死板？）按溶栓方案执行？循证医学？个性化治疗？道听途说的杀伤力！是否应该把我们自认为正确的医学观点强加给患方？第九十一页，共116页。第九十二页，共116页。第九十三页，共116页。运用之妙，存乎一心！！！第九十四页，共116页。病例三CT高密度影的转归第九十五页，共116页。老年女性，76岁；晨5：00起床，一切正常；5:30左右突发眩晕伴言语不利；10：00在外院行头颅CT；未见异常高密度影，给予改善循环等治疗。第九十六页，共116页。第九十七页，共116页。12：00-13：00出现意识不清，于16：00左右转入我院急诊脑血管病绿色通道查体：浅-中度昏迷，双眼浮动，瞳孔1.5mm，光反射迟钝，四肢无明显自主活动，痛刺激下右侧肢体活动似较少，双侧巴氏征阳性。16：00-17：00间：患者生命体征不稳定，有间断呼吸节律变化（具体不详）16：25行头颅CT：未见异常高密度影第九十八页，共116页。第九十九页，共116页。17：00-18：00呼吸状态稍好转，经皮血氧浓度在95%左右，波动性意识障碍。ICU？神经内科病房？18:00-18:20急诊MR第一百页，共116页。WhatCanwedo?第一百零一页，共116页。关于超时间窗溶栓问题NINDStPAStrokeTrial：从卒中发病开始到使用rt-PA进行系统性静脉溶栓治疗，选择3h时间窗，rt-PA组的治疗效果比安慰组明显得到改善。当溶栓时间窗为6h时治疗无效。欧洲指南:4.5小时内使用rt-PA静脉溶栓，治疗有效。在发病时间为小时组，不仅优势比没有明显增加，而且致死的危害比明显增加第一百零二页，共116页。前循环：发病≤3h/4.5h/6h？后循环