肝细胞性结节病理学新分类

背景在肝脏原发性实性局灶病变中，肝细胞性结节位居第一，约占所有肝脏原发实性局灶病灶的75%以上。

第一页，共141页。背景近二十年来，肝脏疾病研究的发展非常迅速。肝病研究的发展也产生了许多专业名词。这些名称很多也比较混乱。第二页，共141页。背景为了标准化肝细胞性结节的命名，并便于国际交流，1994年世界胃肠病学会组织专家成立一个国际工作小组，对肝细胞性结节的命名制定了新的标准，并于1995年颁布。第三页，共141页。背景该命名标准仅仅限于肝细胞源性结节或肿块，不包括间叶组织肿瘤和肝母细胞瘤。目前国际影像学界都普遍采用了这一新的命名标准。国内在这方面还没有引起足够重视。第四页，共141页。肝细胞性结节的新命名及其旧名称

第一部分第五页，共141页。肝细胞性结节

（1995年世界胃肠病学会颁布）肝细胞结节分类标准：细胞学改变结节组织学结构周围肝脏组织的改变（有无肝细胞坏死、纤维化等）两大类：肝细胞再生性结节肝细胞不典型增生或肿瘤性增生结节第六页，共141页。1再生性病变1.1单腺泡再生结节1.1.1无纤维间隔的弥漫性结节增生（结节性再生性增生）1.1.2有纤维间隔或发生于肝硬化的弥漫性结节增生1.2多腺泡增生结节1.3叶性或段性增生1.4肝硬化结节1.4.1单腺泡肝硬化结节1.4.2多腺泡肝硬化结节1.5局灶性结节增生1.5.1局灶性结节增生，实质型1.5.2局灶性结节增生，毛细管扩张型

表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）第七页，共141页。

表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）2不典型增生性病变或肿瘤性病变2.1肝细胞腺瘤2.2不典型增生灶2.3不典型增生结节2.3.1不典型增生结节，低级2.3.2不典型增生结节，高级2.4肝细胞癌

第八页，共141页。1、再生性结节由坏死、循环改变及其他刺激引起的局部肝实质增大，边界清楚。多细胞增生的结果第九页，共141页。1.1单腺泡再生结节定义：是指仅含有1个以下门脉束的再生结节。常多发，累及肝脏大部（弥漫性结节增生，DNH）亚型1.1.1结节性再生性增生（NRH）：无明显纤维间隔1.1.2伴有纤维间隔或发生于肝硬化的DNH第十页，共141页。旧名称粟粒性肝细胞腺瘤病结节性转化微结节转化大结节转化多发结节性增生非肝硬化结节多发肝细胞腺瘤病1.1单腺泡再生结节第十一页，共141页。1.2多腺泡再生结节定义：含有2个或2个以上门脉束的再生结节。常合并有肝硬化或门静脉、肝静脉及血窦异常。多腺泡再生结节周围绕以纤维间隔时，则相当于肝硬化结节。当多腺泡再生结节明显大于周围的大多数肝硬化结节时（直径至少5mm），可称为大再生结节。第十二页，共141页。1.2多腺泡再生结节旧名称大再生结节Ⅰ型和Ⅱ型部分性结节性转化腺瘤性增生腺瘤样增生肝硬化性假瘤

第十三页，共141页。1.3叶性或段性增生肝脏一个叶和肝叶的一部分增大；常合并其他肝叶的萎缩、坏死或纤维化；增大的肝叶或肝段的组织学往往正常或基本正常。第十四页，共141页。1.4肝硬化结节

定义：由肝细胞组成的再生结节大部分或整个被纤维性间隔所包绕。亚型：1.4.1单腺泡肝硬化结节（含1个以下门脉束）1.4.2多腺泡肝硬化结节（含2个以上门脉束）

第十五页，共141页。1.4肝硬化结节以往所称的小结节及大结节仍可使用，但这主要是依据结节的大小划分（以直径3mm为界）与单腺泡肝硬化结节及多腺泡肝硬化结节的亚型并不等同，后两者是依据门脉束数目进行分类的。第十六页，共141页。1.5局灶性结节增生

局灶性结节增生（FNH）定义为良性表现的肝细胞组成的结节，周围肝脏组织正常或基本正常，病灶由较大的动脉供血，病灶内含有较多的纤维基质，并常形成星形瘢痕。

第十七页，共141页。1.5局灶性结节增生组织学亚型1.5.1实质型：内部结构较为均一，除纤维基质外，主要由肝细胞构成，中心区域供血动脉较粗。1.5.2毛细管扩张型：在病灶的中心有多发扩张的血窦腔，类似于海绵状血管瘤，病灶中心的供血动脉多而细。

第十八页，共141页。1.5局灶性结节增生临床亚型孤立性FNH，常为实质型多发性FNH综合症，是指FNH至少2病灶，同时合并有下列病变中的至少一项肝脏海绵状血管瘤动脉结构缺损中枢神经系统血管畸形脑膜瘤或星形细胞瘤多发性FNH综合症的FNH可以是实质型或毛细管扩张型，也可同一病例有两种类型的病灶。第十九页，共141页。2、不典型增生或肿瘤性结节结节中的肝细胞呈现克隆生长第二十页，共141页。2.1肝细胞腺瘤发生于正常或基本正常肝脏的由肝细胞组成的良性肿瘤。肝细胞腺瘤常单发，部分病例可多发甚至形成所谓的肝细胞腺瘤病。

以往的名称如良性肝细胞瘤等不宜继续使用

第二十一页，共141页。2.2不典型增生灶不典型增生是指肝细胞群体表现出异常生长的组织学特性，而这种生长是由假定存在或确定存在的细胞遗传特性改变引起的。不典型增生灶是指直径小于1mm的不典型增生的一簇肝细胞，这种不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。

以往的腺瘤性再生和腺瘤样增生等名称不再继续使用第二十二页，共141页。2.3不典型增生结节

（dysplasticnodule，DN）

直径大于1mm的不典型增生的肝细胞结节，其不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。DN大多发生于肝硬化，亚型2.3.1不典型增生结节低级2.3.2不典型增生结节高级低级DN的细胞和结构异形性比较轻微，而高级DN的细胞和结构异形性至少为中度，但不足以诊断为恶性肿瘤。第二十三页，共141页。2.3不典型增生结节（DN）大再生结节增生性结节不典型大再生结节再生结节结节性增生腺瘤样增生普通腺瘤性增生不典型腺瘤性增生腺瘤性再生正常小梁肝细胞癌肝细胞性假瘤旧名称第二十四页，共141页。2.4肝细胞癌由不同程度分化的肝细胞组成的恶性肿瘤直径小于2厘米的病灶定义为小肝细胞癌。早期肝细胞癌、肝细胞瘤、恶性肝细胞瘤及肝癌等名称不再继续使用。第二十五页，共141页。第二部分肝细胞性结节的组织学鉴别要点第二十六页，共141页。表2、区分大直径肝细胞性结节的组织学标准组织学特点大再生结节DN低级DN高级高分化HCC中分化HCC主要特点

有丝分裂至少中度(每10个高倍视野大于5个)细胞密度大于正常的2倍以上细胞核浓染中度以上的胞核轮廓不规则克隆样细胞群肝细胞板宽度大于3细胞第二十七页，共141页。次要特点大再生结节

DN低级DN高级

高分HCC

中分HCC细胞密度大于正常1.3倍以上至少轻度的胞核轮廓不规则假腺体形成胞浆呈嗜碱性胞浆呈透明细胞改变网硬蛋白少于正常荷铁抵抗?偶见有丝分裂（每10个高倍视野1-5个）基质或门脉束侵犯第二十八页，共141页。第三部分肝细胞性结节的CT/MRI特点及其病理学特点第二十九页，共141页。肝细胞性结节的影像学诊断临床要点病理学特点影像学特点鉴别诊断第三十页，共141页。1、结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasia，NRH）

病因不清，可能与门脉分支异常有关部分病人合并门静脉缺如、布加综合症、血管炎、免疫性疾病弥漫性单腺泡肝细胞再生结节发生于没有肝硬化肝脏常误诊为肝硬化绝大多数病人结节细小，一般不需要与肝内其他实性结节鉴别，少数病人的部分结节可较大。第三十一页，共141页。临床特点大部分病人特别是早期病人没有症状出现症状的平均年龄为50岁合并门静脉缺如或布加综合症者出现症状较早最常出现的表现为门静脉高压（约50%）肝脾肿大静脉曲张消化道出血可有碱性磷酸酶和r－GT升高，转氨酶一般不高或仅有轻微升高极少发生肝功能衰竭治疗一般针对门静脉高压并发症第三十二页，共141页。肝内弥漫分布结节较小，少数可达1厘米以上为单腺泡结节周围肝组织可有萎缩肝脏没有肝硬化表现没有肝细胞坏死没有明显的纤维化病理学第三十三页，共141页。影像学表现大部分病变不能显示大的病灶可以在影像学上显示CT略低密度，大多增强不明显，部分病灶有明显的动脉血供（动脉期易显示），在门脉期及平衡期常持续高或等密度（信号）可出现环状强化，有时与转移瘤鉴别困难T1WI等信号或高信号T2WI等信号或略低信号MRI有时可显示晕征（CT及T1WI低，T2WI高）没有肝硬化征象第三十四页，共141页。影像学表现发生于肝脏血管异常（如布加综合症等）的NRH与大再生结节（>5mm）难以区分NRH也属于一种再生结节布加综合症等的部分结节常含有多个门脉索，晚期可合并纤维化和肝硬化布加综合症等可有NRH与大增生结节同时存在两者影像表现相近甚至穿刺活检也难以区分两者目前均被认为良性结节，不属于癌前病变第三十五页，共141页。T2WIT1WIB超CT+C第三十六页，共141页。布加综合症合并NRH及大再生结节动脉期门脉期T2WICT动脉期T1WI第三十七页，共141页。布加综合症合并NRH及大再生结节动脉期门脉期第三十八页，共141页。先天性门静脉缺如合并NRH动脉期门脉期T2WI第三十九页，共141页。布加综合症合并NRH及大再生结节CT＋CCT＋CCT＋C第四十页，共141页。布加综合症合并大再生结节CT－CCT动脉期CT门脉期第四十一页，共141页。布加综合症合并大再生结节CT动脉期CT门脉期CT－CT1WIT2WI第四十二页，共141页。2、局灶性结节增生（FNH）少见肝脏良性肿瘤无症状偶然发现一般无需治疗尸检检出率1％好发于年轻女性发病与避孕药无关，部分病人口服避孕药后肿块有缩小，部分病人妊娠期间肿瘤可增大大多单发，5-10％病人可多发第四十三页，共141页。局灶性结节增生病理学特点大多小于5cm边界清楚，5-10%可有假包膜位于肝脏较表浅部位中心瘢痕和放射状间隔（组织学100%）含枯否细胞并具功能内可含较粗动脉内含不成熟胆管罕有脂肪变、出血和钙化第四十四页，共141页。CT、MRI表现CT：等或略低密度T1WI：等信号（50-60%），低信号（30-40％），高信号（5-10％）T2WI：等信号或略高信号，均匀（50-60%），中心小瘢痕高信号（40-50%）增强：动脉期几乎所有病灶较明显强化，分隔及中心瘢痕无强化，病灶内可出现扭曲血管；中心瘢痕延时强化（3-5分钟左右）；门静脉期及延时扫描肿块动脉期强化部分常呈等信号局灶性结节增生第四十五页，共141页。诊断要点CT等密度，T1WI、T2WI等信号中心瘢痕－星型，T2WI高信号，延时强化中心瘢痕内出现扭曲血管（可出现在周边）病灶内罕有出血、脂肪变、钙化病灶摄取肝细胞特异性造影剂及网状内皮细胞造影剂肝细胞特异性造影剂排出延时动态增强、肝细胞特异性造影剂或枯否细胞特异性造影剂增强扫描有利于中央瘢痕的显示无肝硬化背景局灶性结节增生第四十六页，共141页。T1WIT2WI＋C动脉期＋C平衡期第四十七页，共141页。T1WIT2WI动脉期门脉期平衡期第四十八页，共141页。T1WIT2WI动脉期平衡期第四十九页，共141页。T1WIT2WI动脉期平衡期第五十页，共141页。平扫门脉期延时7分钟动脉期第五十一页，共141页。T2WISPIO-enhancedT2WI第五十二页，共141页。T2WISPIO-enhancedT2WI第五十三页，共141页。Gd-DTPAenhancedT1WI动脉期SPIO-enhancedT2WI第五十四页，共141页。T2WIT1WIMultihance动脉期Multihance平衡期第五十五页，共141页。Multihance延时3小时大体标本第五十六页，共141页。Multihance延时3小时Multihance动脉期第五十七页，共141页。第五十八页，共141页。Multihance延时3小时Multihance动脉期Multihance门脉期CT动脉期CT门脉期第五十九页，共141页。3、肝细胞腺瘤中年女性好发，与口服避孕药有关发病率1-4/百万，长期口服避孕药者发病率增加到30/百万一般无症状，但可发生致命出血，部分病人可恶变，因而需要手术治疗多发病变容易恶变和出血糖原沉积症肝腺瘤病第六十页，共141页。肝细胞腺瘤病理学特点圆形类圆形，1-15cm边界清楚，几乎都有假包膜但不完整肝细胞正常，但排列混乱，失去正常小叶结构肝动脉供血，血窦扩大内含枯否细胞，但数量减少，低或无功能有脂质沉积于细胞内或细胞间－黄色外观常有出血－褐红色第六十一页，共141页。CT、MRI诊断要点中青年女性，口服避孕药史CT等或略低密度，低密度（脂肪变），高密度（出血）T1WI略低信号、等、略高信号（出血、脂肪变）T2WI等或略高信号薄层包膜容易出血动脉期明显强化，均匀（除出血或坏死），门静脉期平衡期等或略高或略低摄取肝细胞特异性造影剂略低或正常，但可排空延时摄取网状内皮细胞造影剂能力较低肝细胞腺瘤第六十二页，共141页。动脉期平衡期第六十三页，共141页。肝细胞腺瘤CT+C门脉期CT+C门脉期第六十四页，共141页。多发肝细胞腺瘤含脂肪CTIn-phaseOut-of-phase第六十五页，共141页。肝细胞腺瘤合并出血T1WIT2WI＋FS第六十六页，共141页。T1WIT2WI动脉期平衡期第六十七页，共141页。T1WIT2WI动脉期门脉期第六十八页，共141页。肝细胞腺瘤钙化，枯否细胞功能下降CT-CCT+C动脉期FERIDEX第六十九页，共141页。肝细胞腺瘤，肝细胞特异性造影剂摄取能力降低CT+CGd-BOPTAGd-DTPA第七十页，共141页。第七十一页，共141页。肝细胞腺瘤病第七十二页，共141页。4、小肝细胞癌单个病灶直径小于等于3（2）厘米两个病灶，其直径之和小于等于3（2）厘米5年生存率可达50%以上第七十三页，共141页。小肝细胞癌小肝癌CT、MRI表现MRI优于CTCT平扫等或略低密度T1WI：略低信号（30－40%），等信号（20%），略高信号（40-50％）T2WI：略高信号（90％），等或略低信号（10%）（病灶越小，低信号几率越高）分化良好者（15％）易出现脂肪变性（化学位移成像）50-70％显示假包膜CT/MRI增强快进快出强化（85%），强化不均匀动脉血供与HCC分化程度有关，高分化的小肝癌动脉血供较少，并常有门静脉血供。第七十四页，共141页。小肝细胞癌肝细胞癌T1WI高信号的原因脂肪化生荷铁增加铜增加第七十五页，共141页。小肝癌诊断要点肝硬化背景(70-85%)AFP假包膜显示T1WI略高、等、略低信号T2WI略低、等、略高信号病灶内脂肪变性动脉期强化，快进快出，强化常不均匀不摄取或少摄取SPIO少摄取肝细胞特异性造影剂，但分化好者可有明显摄取，并出现排空延时第七十六页，共141页。T1WIT1WI＋FST2WIT1WI＋C第七十七页，共141页。肝细胞癌脂肪化生CT-COut-of-phaseIn-phase第七十八页，共141页。第七十九页，共141页。T1WIT2WI动脉期门脉期第八十页，共141页。T1WIT1WI＋C动脉期T1WI＋C门脉期第八十一页，共141页。T1WIT2WI动脉期门脉期第八十二页，共141页。T1WIT2WI动脉期门脉期第八十三页，共141页。T1WIT2WI大体标本HE染色HE染色HE染色小肝细胞癌不同信号特点及病理变化ABC第八十四页，共141页。第八十五页，共141页。第八十六页，共141页。第八十七页，共141页。动脉期门脉期平衡期HE染色第八十八页，共141页。CTAPCTHA同一病灶内有高分化和中分化HCC病灶的动脉血供与HCC分化相关高分化HCC中分化HCC第八十九页，共141页。平扫动脉期门脉期第九十页，共141页。T2WI+FSSPGRT1WI＋FS动脉期CT动脉期第九十一页，共141页。右肝小肝癌T2WISPIO增强T2WI钆增强T1WI第九十二页，共141页。第九十三页，共141页。5、不典型增生结节与小肝癌我国是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高发地区，10%国人携带乙型肝炎病毒。肝炎－肝硬化再生结节－腺瘤样增生－不典型腺瘤样增生－早期肝细胞癌－进展期肝细胞癌不典型增生结节（DysplasticNodule，DN）第九十四页，共141页。不典型增生结节（DN）多发生于肝硬化病人肝硬化病人中15-30%有DN发生肝细胞癌的肝硬化病人中30-40％有DN部分DN灶中可有肝细胞癌亚灶经活检证实的DN有12-50%在4个月到4年内发生癌变越来越多的证据提示DN特别是高级DN是肝细胞癌的癌前病变第九十五页，共141页。第九十六页，共141页。不典型增生结节（DN）是肝硬化向肝细胞癌发展的中间阶段属癌前期病变以往名称：大再生结节、腺瘤样增生、不典型腺瘤样增生、肝细胞假瘤等1995年由国际肝病协作组统一命名为不典型增生结节不典型增生结节的检出及随访检测对于肝细胞癌的早期诊断和治疗非常重要MRI是目前最佳的无创方法第九十七页，共141页。病理学特点DN定义为直径1毫米以上的肝细胞异常增生结节肝细胞呈现克隆增殖具有一定细胞或结构的异形性未达到肝细胞癌的诊断标准临床比较有意义的DN常在1厘米以上切面上病灶突出于周围肝组织，并呈现淡黄色，周围没有明显包膜第九十八页，共141页。低级（low-grade）肝细胞轻度异常但无结构及细胞学的异形性内含门脉索可见非配对动脉DN组织病理学分级HE×100HE×400第九十九页，共141页。高级（high-grade）结节内灶性或弥漫性结构及细胞异形性核浆比例增加核浓染可有假腺体形成肝细胞板厚度大于2个细胞荷铁抵抗内含门脉索可见非配对动脉DN组织病理学分级HE×100HE×400第一百页，共141页。DN的血供特点96％的DN以门静脉供血为主仅有4%的低级DN可有较明显的动脉血供32％的高级DN出现动脉血供90%以上肝细胞癌比周围组织动脉血供丰富从肝硬化再生结节向DN、肝细胞癌发展的过程中正常的门脉及动脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加异常动脉血供的增加在组织学上表现为血窦的毛细血管化，以及非配对动脉的增加第一百零一页，共141页。从肝硬化RN向DN、肝细胞癌发展的过程中正常门脉及动脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加第一百零二页，共141页。肝硬化结节癌变过程中的血供变化规律正常动脉及门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加RNLow-DNHigh-DNWd-HCCMp-HCC第一百零三页，共141页。肝细胞结节的CD34免疫组化染色，×400。低级DN高级DN肝细胞癌第一百零四页，共141页。肝细胞结节的肌动蛋白免疫组化染色（非配对动脉）高级DN肝细胞癌第一百零五页，共141页。DN的影像学检查和诊断MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT动态增强扫描可以在一定程度上反映病灶的血供变化。CTAP、CTHA（MRAP、MRHA）可更好地反映病灶的血供变化。肝细胞或枯否细胞特异性造影剂的应用可提供更多的信息DN的目前影像学检出率30%－50％第一百零六页，共141页。DN与小肝癌的CT表现差别项目低级DN高级DN小肝癌平扫略低,等,高略低、等略低、等动脉期略低或等略低或等，少数高多数高门脉期等或略低等或略低等、略低或略高延时期等或略低等或略低等、略低CTHA低低，少数高多数高CTAP等或略高等或略低多数低假包膜无无常有第一百零七页，共141页。DN与小肝癌的信号特点信号差别低级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）高铁结节T1WI低信号T2WI低信号高级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）小肝癌T1WI：略低信号（30－40%），等信号（20%），略高信号（40-50％）T2WI：略高信号（90％），等或略低信号（10%）病灶越小，T1WI高信号，T2WI低信号比例越高DN在T2WI不表现为高信号第一百零八页，共141页。富铁低级不典型增生结节T1WIT2WI大体标本普鲁士染色第一百零九页，共141页。高级不典型增生结节伴有肝细胞癌亚灶T1WIT2WI大体标本HE染色第一百一十页，共141页。第一百一十一页，共141页。CTAPCTHA手术病理：不典型增生结节（低级）第一百一十二页，共141页。CTAPCTHA手术病理：不典型增生结节（低级）第一百一十三页，共141页。CTAPCTHA手术病理：DN（高级）第一百一十四页，共141页。手术病理：中分化HCC合并高级DNCTAPCTHA第一百一十五页，共141页。DN（高级）动脉期门脉期B超第一百一十六页，共141页。DN（高级）动脉期门脉期平衡期CTAPCTHAT1WIT2WI第一百一十七页，共141页。动脉期门脉期平衡期T1WI平扫T1WIT2WIB超DN（高级）第一百一十八页，共141页。T1WI信号降低T2WI信号升高T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）结节内出现脂肪化生血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主病灶内出现动脉期强化结节枯否细胞数目和功能减低，摄取SPIO能力下降结节直径大于3厘米出现假包膜病灶进行性增大

DN癌变危险信息MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT第一百一十九页，共141页。高级DN癌变CT-CCT+C动脉期CT+C门脉期第一百二十页，共141页。高级DN癌变CT+C动脉期CT+C门脉期HE×100第一百二十一页，共141页。CT-CCT+C动脉期CT+C门脉期6个月后CT+C动脉期第一百二十二页，共141页。B超CT-CCT+CT1WIT2WIT1WI不典型增生结节（高级）癌变第一百二十三页，共141页。平扫动脉期门脉期第一百二十四页，共141页。T2WI+FSSPGRT1WI＋FS动脉期CT动脉期第一百二十五页，共141页。T2WIMultihance动脉期Multihance肝细胞期碘油CT第一百二十六页，共141页。肝