洗手依从性的持续质量改进

护理持续质量改进（CQI）计划表项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的持续质量改进（外科洗手除外）项目负责人：叶佩佳小组人员名单：项竞荷、李洁芬、朱乐钗、许晓怡、李威、郑丽珍、冯雪燕、叶月琴、曹平存在问题：1、巡回护士未及时更换或摘手套占 25%2、接触患者前未洗手或用速干手消剂占 88.4%3、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占 38.5%其中（1）巡回护士取无菌包前 9.6%（2）工友摆放无菌包时 13.5%（3）麻醉师穿刺前7.7%（4）医生在小手术前7.7%4、接触患者后未洗手23.1%5、接触患者环境后未洗手 57.7%6、调查表显示接触体液后，摘手套后，去卫生间前后未洗手为0，说明医护人员自我保护意识比保护病人强原因分析：1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手2）对手卫生控制院感作用认识不足3）工作忙不方便，没时间洗手4）不了解洗手指征5）保护自己的意识强于保护患者6）工友未掌控洗手7步法预期目标：1、巡回护士掌握戴检查手套指征，及时更换或摘手套90%2、接触患者前与两患者之间使用手消剂90%3、进行无菌操作前洗手或使用手消剂100%4、接触患者后洗手或用手消剂90%5、接触患者环境后洗手或用手消剂 90%科室名称：手术室 制定日期：2011-06-30 完成期限：2011-09-30注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。1实具体改进项方法（具体流程、要求）实施者、参与者施目方一、组织培训1、对全体护士及麻醉师进行相护士长、科主任案关知识的培训全体护士、麻醉师培训内容：（1）医务人员手卫生规范（2）手卫生制度（3）手卫生和洗手的定义（4）手卫生应遵循的原则（5）手卫生指征与7步洗手法（6）检查手套的使用指征培训方式：晨会、小讲课、感染会议时2、提高并不断强化医务人员的护士长、科主任手卫生意识，明确手卫生习惯对全体护士、麻醉师医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，当发生医院感染时应想到可能是自己污染的手造成等知识的灌输，增加对患者的保护意识3、院感监控护士负责教会工友7郑丽珍步洗手法及洗手指征，强调洗手工友的重要性二、改进设施1、向医院后勤部门及院感科提护士长出更换在用的接触式，水花四溅总务科长的水龙头，改为非接触式或脚踏管科长式水龙头2、在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。3、在每个手术间，打包间，无菌间，办公室等处放置速干手消剂，并记录开瓶日期。三、管理监督1、护士长监督巡回护士正确使全体有关手术人用一次性检查手套，严禁戴着一员双手套完成一台手术，按规范执行手卫生，加强双向保护2、和麻醉科主任沟通，提高麻醉师手卫生意识，重视手卫生，巡回护士监督麻醉师穿刺前要洗手。3、和手术科室主任沟通，手术

完成时间6-106-106-106-306-56-56-206-206-202不论大小，术前必须洗手，小手术按普通洗手后再涂抹消毒液，由巡回护士监督。、加强对工友的监督，特别是摆放无菌物品前和处理污物后一定要洗手，每个手术室人员都有责任和义务监督

工友6-20手术室全体人员四、检查落实1、护士长不定期抽查和定期检护士、工友、8-30查科室人员手卫生执行情况，对护士长（不定期不按规范进行洗手的人员登记检查）姓名，违反次数，给予批评教育，9-20对累计违反5人次以上的人员罚（定期检款50、00处理查）2、充分发挥院感监控护士的作郑丽珍用，协助护士长监督检查3影响洗手依从性原因分析图管理因素 洗手设施因素洗手相关相关制度科主任护士水龙头不洗手液、速消干手设备知识培训规范不完长监管不规范剂对皮肤有欠缺不到位善到位刺激性洗手依从性差戴手套可对手卫生工作忙不方便不了解洗手指征保护自己的意识强替代洗手控制院感没时间洗手于保护患者或手消毒作用认识不足人员因素4手卫生相关知识一、术语和定义1、手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、手卫生应遵循的原则（一）基本要求1、手部指甲长度不应超过指尖。2、手部不应戴戒指等装饰物。3、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。（二）洗手、卫生手消毒应遵循的原则1、手部有可见污染时，应洗手。2、手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时， 如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。3、如厕之后，应洗手。4、其他情况应首选卫生手消毒三、5个重要的手卫生指征接触患者前；进行清洁操作前； 接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。 若符合上述手卫生指征且需戴手套时， 则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。四、方法1、打湿：流动水打湿双手。2、涂抹：足量洗手液涂抹双手所有皮肤。3、揉擦：揉擦双手至少 15S，具体揉擦步骤如下。第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉擦；第二步：手心对手背沿指缝相互揉擦，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉擦；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉擦，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。4、冲洗：流动水彻底冲洗双手。5、干燥：一次性干手纸巾6、关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。五、一次性检查手套的使用指征接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。1、直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。2、间接接触：倾倒呕吐物；处理（清洁）器械；处理废物；清理喷溅的体液52011-8抽查未洗手人次汇总手术室护士姓名郑丽珍许晓怡项竞荷叶月琴李威朱乐钗冯雪燕未洗手次数3253223麻醉师姓名曹平郭向东卓谦占卫新麻永柱未洗手次数22423妇产科医生姓名靳军何赛瓯全蓓蓓王海霞王晓红吴笑爱王茜未洗手次数1312442骨科医生姓名王艮存姜扬明李国张建军未洗手次数3755外科医生姓名项良崇陈仲一陈星梦邹良旺金明石张伟陈光明未洗手次数3312133工友姓名工友未洗手次数32011-8抽查：未洗手次数与比例接触患者无菌操作接触患者接触体液接触患者摘手套后未及时摘换前前后后环境后手套次比次比次比次比次比次比次比数例%数例%数例数例数例数例数例%%%%%3342.3001519.2004051.2001114.1整改措施：1、强调护士正确使用一次性检查手套，并充分认识到戴手套不可替代洗手，强化保护病人的意识。2、快速手消毒剂准备充足，随手可用，随处可见，在病人入口处，办公室，各个手术间，打包间等处放置。3、带教感控护士协同护士长经常督促坚持，特别是对工友摆放无菌包前，麻醉师穿刺前，手术医生小手术前，接触患者前及接触患者环境后等环节，9月份列为重点检查环节6护理持续质量改进（CQI）结果报告表项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的质量改进（外科洗手除外）制定计划时间：2011-6-30评价时间：2011-9评价指标 目标 资料收集 分析 下一轮FAD