基层医疗机构儿童呼吸道感染的用药文档资料

基层医疗机构儿童呼吸道感染的用药文档资料第1页/共37页儿童呼吸道感染的三大常见致病菌病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）细菌（肺炎链球菌、流血嗜血杆菌）第2页/共37页

鉴别何种病原菌感染是合理用药的关键！如何鉴别？流行病学现病史/症状体征辅助检查第3页/共37页上呼吸道感染流行病学：90%由病毒感染引起，鼻病毒最常见症状：高热、受凉后1~3天出现鼻塞、流涕、干咳体征：可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，呼吸音正常。辅助检查：白细胞正常或偏低。白细胞增高、中性粒细胞升高要考虑是否合并细菌感染。第4页/共37页鉴别诊断：流行性感冒流行病学：流感、副流感病毒引起，季节性、接触史等。症状：轻症患者全身症状重，高热39℃～40℃、头痛、肌肉酸痛

重症患者可并发病毒性肺炎，出现呼吸困难、高热惊厥、休克，病死率高第5页/共37页药物治疗对症治疗降温：＜3个月的小婴儿采用物理降温方法为主≥3月龄的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚≥6月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬[1]1、罗双红，舒敏，温杨，等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版).中国循证儿科杂志[J],2016,11(2):81-96.第6页/共37页用药注意事项：布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，对阿司匹林过敏的患儿禁用。不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热[2]。不推荐使用温水擦浴进行退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热[2]。2、cochrane系统评价第7页/共37页卡他症状含伪麻黄碱制剂：小儿伪麻美芬滴剂抗组胺制剂：小儿氨酚黄那敏颗粒

小儿氨酚烷胺颗粒伴干咳症状0岁婴儿可用拟肾上腺素作用伴发热症状1岁以上可用不宜再另用解热镇痛药咖啡因减轻嗜睡症状金刚烷胺对抗亚-甲型流感病毒第8页/共37页病因治疗抗病毒：利巴韦林抗生素：细菌或支原体感染指证

细菌感染：扁桃体化脓性改变；白细胞及CRP升高

支原体感染：病程长、无自限性；剧烈干咳；支原体IgM、IgG(+)第9页/共37页急性喉炎/会厌炎喉炎特征性表现：声嘶、犬吠样咳嗽会厌炎起病急、凶险，会厌剧烈水肿，禁用压舌板检查易导致呼吸道梗阻，尤其会厌炎进展迅速立即转诊！第10页/共37页急性支气管炎流行病学：病毒：流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原体：肺炎支原体、衣原体百日咳杆菌继发感染：肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌第11页/共37页症状：前期非特异性的上呼吸道感染症状鼻咽部症状减轻后出现频繁刺激性干咳痰由稀薄变粘稠，或呈脓性第12页/共37页体征：呼吸音粗糙，干啰音/不固定的湿啰音辅助检查：胸片：肺纹理增多，增粗，肺野无异常第13页/共37页药物治疗对因治疗：自限性流感病毒：奥司他韦肺炎支原体、衣原体，百日咳：大环内酯类第14页/共37页对症治疗：中枢性止咳药：右美沙芬、福尔可定祛痰药：抗组胺药：二氧丙嗪恶心性祛痰药——氯化铵、愈创木酚甘油醚黏液溶解剂——乙酰半胱氨酸黏液调节剂——氨溴索、羧甲司坦适度镇咳对于增加患儿舒适度是有益处的痰多者禁止单用中枢镇咳药第15页/共37页急性毛细支气管炎（喘息性支气管炎）流行病学2岁以内多发，2~6个月婴儿发病率最高大部分为病毒感染：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原体好发于冬春季第16页/共37页病理基础：毛细支气管上皮损伤，黏膜充血肿胀、分泌物增加毛细支气管痉挛，气道阻塞症状：呼气性呼吸困难，喘息缺氧：憋闷，哭闹不安，活动、吃奶后喘鸣加重严重可致呼吸衰竭第17页/共37页体征：喉部“咝咝”声缺氧导致的呼吸心率加快、烦躁不安呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），哭闹、吃奶时加重叩诊过清音，听诊肺部哮鸣音、细湿罗音第18页/共37页药物治疗：吸入性的糖皮质激素：布地奈德吸入性的支气管扩张剂上述治疗效果不佳时不宜继续使用抗菌药物可考虑使用大环内酯类β2受体激动剂：沙丁胺醇M受体阻断药：异丙托溴铵缺氧严重、呼吸困难的患儿需要氧疗第19页/共37页社区获得性肺炎一般支气管肺炎支气管及肺泡炎症肺炎链球菌渗出性纤维素性炎症肺泡内渗出物以痰液的方式排出体外间质性肺炎肺间质炎症病毒、肺炎支原体、衣原体间质充血水肿、炎性细胞浸润渗出物少，干咳为主第20页/共37页肺炎的病理基础支气管肺炎间质性肺炎第21页/共37页流行病学不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况[3]年龄组常见病原少见病原>28天~3个月细菌细菌

肺炎链球菌

非发酵革兰阴性菌

大肠埃希菌

百日咳杆菌

肺炎克雷伯菌

流血性嗜血杆菌

金黄色葡萄球菌

卡他莫拉菌沙眼衣原体病毒病毒

呼吸道合胞病毒

巨细胞病毒

副流感病毒Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型

流感病毒A、B型

腺病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)[J]中华儿科杂志，2013，51（10）：745-842第22页/共37页年龄组常见病原少见病原>3个月~5岁细菌细菌

肺炎链球菌

肺炎克雷伯菌

流感嗜血杆菌

大肠埃希菌

卡他莫拉菌

结核分枝杆菌

金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒病毒呼吸道合胞病毒

鼻病毒腺病毒

人类偏肺病毒副流感病毒Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型

肠道病毒流感病毒A、B型

人禽流感第23页/共37页年龄组常见病原少见病原>5岁~15岁细菌细菌

肺炎链球菌

化脓性链球菌

金黄色葡萄球菌

结核分枝杆菌

流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒病毒

流感病毒A、B型

腺病毒EB病毒

人禽流感第24页/共37页临床征象对诊断的价值：发热≥38.5℃提示病情严重呼吸频率增快，平静时

1岁以内的患儿，呼吸频率有助于提示肺炎严重程度。<2月龄≥

60次/分2月龄~1岁≥50次/分1岁~5岁≥40次/分>5岁≥30次/分第25页/共37页呼吸困难喘鸣胸壁吸气性凹陷湿性啰音>3岁患儿诊断特异性及敏感性较高第26页/共37页临床征象对病原学的提示：1．细菌性肺炎特征(1)腋温≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。第27页/共37页2．病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般<38.5℃；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。第28页/共37页3．支原体肺炎特征(1)多见于学龄期儿童；(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。第29页/共37页辅助检查血常规CRP血沉病原微生物检测支原体抗体：可做，配合度不高病毒学检测：咽拭子（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒）痰培养：无法做第30页/共37页社区获得性肺炎患儿病情严重程度评估临床特征轻度重度一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略快婴儿≥70次/分，年长儿≥50次/分紫绀无有呼吸困难（呻吟、鼻翼煽动、三凹征）无有浸润范围≤1/3肺多肺叶或≥2/3肺胸腔积液无有血氧饱和度>96%≤92%肺外并发症无有判断标准出现上述所有出现上述任何一项第31页/共37页经验性抗感染治疗首选药物：根据年龄及其CAP可能的优势病原3个月以下：沙眼衣原体肺炎可能，首选大环内酯类4月龄~5岁：肺炎链球菌，首选阿莫西林或加克拉维酸钾5岁以上：支原体肺炎比率较高，首选大环内酯类，起病急伴浓痰可连用阿莫西林不能仅凭年龄首选药物，要结合临床表现综合考虑！第32页/共37页支原体/衣原体：大环内酯类√首选四环素类难治性支原体肺炎氟喹诺酮类×

疗程7天，阿奇霉素用3停4<6个月患儿使用阿奇霉素疗效及安全性不确定第33页/共37页肺炎链球菌：青霉素敏感率89.6%[4]流血嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾敏感率83.5%金黄色葡萄球菌：甲氧西林耐药株平均检出率为38.4%初治推荐：首选阿莫西林/克拉维酸钾给药方式很重要：至少Q8h给药一次2016年中国CHINET细菌耐药性监测[J]中国感染与化疗杂志，2017，17（5）