COPD抗生素合理使用分析

第一页，共108页。第二页，共108页。第三页，共108页。RICU-1患者第四页，共108页。第五页，共108页。病例汇报1.老年男性，82岁；2.矽肺20年；高血压20年；冠心病20年；阑尾炎术50年；3.吸烟45年；30支/日；偶尔饮酒；井下掘进接触煤尘25年；4.反复咳嗽、咳痰20余年，反复在当地医院和我院治疗；近10年逐渐出现活动后气短；近5年休息下气短，每天氧疗；1月前感冒诱发加重；第六页，共108页。病例汇报5.查体：体温36.4度；心率138次/分；呼吸24次/分；血压151/91mmhg；神志清楚，喘息状，言语间断；推入病房，双肺满布喘鸣音和湿性啰音；双下肢轻度水肿；第七页，共108页。首次病程第八页，共108页。首次病程第九页，共108页。首次病程第十页，共108页。血常规第十一页，共108页。生化系列第十二页，共108页。免疫系列、血凝系列第十三页，共108页。糖化血红蛋白、尿常规第十四页，共108页。心包微量积液第十五页，共108页。脂肪肝第十六页，共108页。桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，心包微量积液，可见小淋巴结，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，双侧支气管扭曲变形；透亮度增加第十七页，共108页。桶状胸，双侧胸膜增厚，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，右肺较左侧多；双肺透亮度增加第十八页，共108页。桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，心包微量积液，可见小淋巴结，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，双侧支气管扭曲变形；透亮度增加第十九页，共108页。桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，左侧较右侧明显，可见小淋巴结，右肺上叶较大钙化灶，加第二十页，共108页。双肺上叶可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺上叶后段可见大钙化结节；双肺透亮度增加第二十一页，共108页。第二十二页，共108页。入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸性碱中毒2.慢性肺源性心脏病心功能IV级3.矽肺合并感染4.原发性高血压3级很高危组5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.阑尾炎术后7.心律失常—房颤伴快速心室率第二十三页，共108页。思路如何…第二十四页，共108页。当你看完病人—是直接想到使用什么抗生素吗？该抗生素的特性知多少？哪一类？抗菌谱？耐药情况？药物代谢、动力学？半衰期？药物MIC？后遗效应？相互作用？肝肾副作用？老年、孕妇、哺乳、儿童特殊人？…第二十五页，共108页。还是—首先考虑到可能感染的细菌？社区获得性？院内获得性？该病人耐药情况？该地区耐药情况？G+？G-？厌氧菌？机会菌?非发酵菌？以及上页情况…第二十六页，共108页。顺向思维和逆向思维同样可以把知识融会贯通！第二十七页，共108页。???选择什么抗生素？抗生素一天输几次？抗生素怎么输？如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？第二十八页，共108页。合理用药？

合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的保证因素特殊情况下抗生素的选择有关新概念常用抗生素的作用特点第二十九页，共108页。正确选用抗感染药物日渐困难

致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性其他应素的干扰性第三十页，共108页。抗生素滥用的现状

各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素第三十一页，共108页。合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。

首先要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素

根据患者的具体情况选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用正确的给药方案第三十二页，共108页。合理用药的四条标准（WHO）

费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低第三十三页，共108页。3R原则细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）第三十四页，共108页。3R原则

何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？第三十五页，共108页。3R原则

参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)先期抗生素应用第三十六页，共108页。抗菌药物应用现状

高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支第三十七页，共108页。

临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使滥用抗生素的原因第三十八页，共108页。我国住院病人抗生素应用情况医院抗菌药物使用率调查使用率% 二联% 三联% 按药敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）第三十九页，共108页。非合理用药的危害

菌群失调者增加耐药率普遍上升治疗失败者增多用药花费增加第四十页，共108页。

何谓“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；第四十一页，共108页。每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？第四十二页，共108页。合理应用抗生素的保证因素

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药3/24/2023第四十三页，共108页。正确选择抗生素药物经验性治疗病原学治疗—精准、目标治疗3/24/202344第四十四页，共108页。正确选择抗生素药物经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退3/24/202345第四十五页，共108页。正确选择抗生素药物病原学治疗——送检标本：粪便 感染性腹泻尿液 尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表的化脓性感染及手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内的血管相关部位感染导管等3/24/202346第四十六页，共108页。正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC3/24/202347第四十七页，共108页。正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的3/24/202348第四十八页，共108页。正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物3/24/202349第四十九页，共108页。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物

正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药3/24/202350第五十页，共108页。正确选择治疗方案

抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌3/24/202351第五十一页，共108页。常用抗菌药物的抗菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素3/24/202352第五十二页，共108页。

时间依赖型抗生素

当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC2～4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。包括：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。3/24/202353第五十三页，共108页。浓度依赖型抗生素

抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC10～20倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。3/24/202354第五十四页，共108页。介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。3/24/202355第五十五页，共108页。抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于ß-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。3/24/202356第五十六页，共108页。PAE与投药间隔确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。3/24/202357第五十七页，共108页。正确选择治疗方案

抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌3/24/2023Dep.ofEmergencyMedicine58第五十八页，共108页。时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMIC药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄3/24/202359第五十九页，共108页。抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数

PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间3/24/202360第六十页，共108页。抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数3/24/202361第六十一页，共108页。药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC903/24/202362第六十二页，共108页。

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30～40%－起效 T>MIC>40～50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素3/24/202363第六十三页，共108页。临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数3/24/202364第六十四页，共108页。临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,19843/24/202365第六十五页，共108页。青霉素800万u,qd青霉素200万u,q6h头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛1.5g,q8h舒普深3.0g,Bid舒普深3.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差3/24/202366目前抗生素使用是…第六十六页，共108页。不规范的给药方式给临床带来的危害3/24/202367第六十七页，共108页。临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生3/24/202368第六十八页，共108页。细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式

--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌T>MIC>40-50%3/24/202369第六十九页，共108页。不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性增加12倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降3/24/202370第七十页，共108页。存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，准确的给药方式才能保证临床疗效3/24/202371第七十一页，共108页。正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌3/24/202372第七十二页，共108页。给药途径选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药3/24/202373第七十三页，共108页。给药途径静脉用药：稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？3/24/202374第七十四页，共108页。正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌3/24/202375第七十五页，共108页。配伍禁忌联合用药的目的：

增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）3/24/202376第七十六页，共108页。配伍禁忌联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少3/24/202377第七十七页，共108页。配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。3/24/202378第七十八页，共108页。配伍禁忌

同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。3/24/202379第七十九页，共108页。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案

及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药3/24/202380第八十页，共108页。及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。3/24/202381第八十一页，共108页。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物

合理进行预防用药3/24/202382第八十二页，共108页。合理进行预防用药不需要预防用药的情况：多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人3/24/202383第八十三页，共108页。其他不合理应用抗生素的情况用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求进口药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。3/24/202384第八十四页，共108页。抗生素应用的特殊概念问题抗生素序贯疗法：是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。第八十五页，共108页。降阶梯治疗下列情况不宜“逐级升级”用药：严重感染；全身情况差；年龄大；多种合并症。宜选用疗效肯定药物：泰能万古霉素3/24/202386第八十六页，共108页。特殊情况下抗生素的选择1.肝功能减退；2.肾功能减退；3.孕妇；4.老年人；等；第八十七页，共108页。抗菌药物在免疫功能受损者的应用尽早开始经验治疗根据病原微生物选择抗菌药物选用的抗菌药物应具备以下条件：-为杀菌剂-对病原菌有高度活性-在感染部位可达有效治疗浓度-不易导致耐药菌出现-毒性低宜静脉给药、足量和连续静滴增强机体免疫力3/24/202388第八十八页，共108页。常用抗生素的作用特点第八十九页，共108页。β-内酰胺类抗生素

β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强。

β-内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代3/24/202390第九十页，共108页。β-内酰胺类/酶抑制剂β-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。3/24/202391第九十一页，共108页。酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。3/24/202392第九十二页，共108页。β-内酰胺类/酶抑制剂阿莫西林——克拉维酸、氨苄西林——舒巴坦，主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林——克拉维酸、美洛西林——舒巴坦、派拉西林——他唑巴坦、头孢哌酮——舒巴坦，主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。3/24/202393第九十三页，共108页。β-内酰胺类/酶抑制剂

两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。

酶抑制剂不能解决所有与β-内酰胺酶有关的耐药问题。3/24/202394第九十四页，共108页。新喹诺酮类药物特点

其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G－杆菌具有强大的抗菌作用；药物在组织体液中浓度高；不良反应亦相对轻微；大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。3/24/202395第九十五页，共108页。第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。3/24/202396第九十六页，共108页。新大环内酯类抗生素某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，故目前多认为可作