(4.12)-9.4.2教案收集资料的方法

收集资料的方法收集资料的方法主要有以下几种：1.观察观察是护士在临床实践中，用感官（视、触、听、嗅）或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的地收集患者的有关资料的方法。从接触患者就意味着观察的开始。观察是一个连续性的过程，通过观察，护士可以获得护理对象生理、心理、精神、社会、文化等各方面的资料，而且护士在护理患者时应自始至终地对护理对象进行观察。除了观察护理对象的症状、体征以及精神状态外，还须注意观察护理对象的心理反应及所处的环境状况，以便发现一些不明显的、潜在的护理问题。观察时有一定的组织顺序和侧重点，否则有可能漏掉一些重要的资料。例：护士在去病房观察患者时可按以下顺序进行：a.患者痛苦的体征如面色苍白或潮红、呼吸费力、出现疼痛、难受的行为表现。b.对患者的安全构成实际或潜在的威胁的物品、设施。c.病房内正在使用或存在病房内的仪表设备。如输液、输氧、心电监护设备，是否顺利、安全、连接正确。d.病房当时的环境情况。如有些什么人在房间里，这些人与患者的关系？房间的温度、采光情况？房间是否干净、整洁？e. 房间的气味酮症酸中毒——烂苹果气味；肝昏迷——氨臭味必要时查看排泄物，如大小便、呕吐物、痰等。外科患者查看伤口、伤口敷料是否干燥、有无渗出物和异味。实际上护士常常在体检及交谈的同时进行观察和收集资料。有经验的护士还在给患者护理的同时进行观察。如协助患者洗澡时观察皮肤颜色，巡视输液时观察呼吸情况。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经验密切相关，这方面的不足往往使护士在观察时不够全面，出现遗漏，或者即使观察到某些资料，却因知识有限或因经验不足忽视了资料蕴涵的真正价值和意义。观察作为一种技能，需要护士在实践中不断地培养和锻炼，才能得到发展和提高。2.交谈护理评估中的交谈是有计划的、有目的的交流或谈话。主要的目的是有效地收集与护理对象健康有关的资料和信息；同时通过交谈有助于建立良好的护患关系，并能促进护患关系得发展；通过交谈也可以使护理对象获得有关病情、检查、治疗、康复的信息。收集资料时交谈的方法有正式和非正式两种。正式交谈是指事先通知患者，有目的、有计划地去交谈。例如收集新入院患者的病史，就是按照事先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常查房或进行护理时与患者随便而自然的交谈，此时患者可能感到是一种闲聊，但是护士却在这样的交谈中了解到患者真实想法和心理反应。正式交谈应注意：（1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适，不受干扰，有良好照明。让患者在很放松、较少压力的情况下，陈述自己内心感受。（2）说明交谈的目的及需要时间：向患者做自我介绍，解释交谈的目的，交谈所需的时间，让患者有心理准备。如：“我是您的责任护士，我想了解您的健康状况和护理需要”或“我想了解您的生活习惯、嗜好等问题，对您进行有计划的护理，帮助你早日恢复健康。”总之，要让患者理解你所期望的是什么。如果不明确地讲出交谈的目的，患者不知道为什么要将自己的信息（情况）提供给你，则对你的问题反应就不积极。（3）引导患者抓住交谈主题，以开放式的方式提问，如“昨晚你感觉怎么样？”这样有利于患者自由诉说，有利于正确的发现患者的问题，不要提出是或否的问题。护士可事先准备好了解提纲，引导患者按顺序讲出，一般从主诉、一般资料开始，再引向过去的健康状况、心理社会情况等。防止说很多没有你想要的内容。当患者叙诉时，护士应做到：注意倾听，不随意打断或提出新的话题；有意识地引导患者抓住主题；对患者的陈诉或提出的问题，要给予合理的解释和适当的反应（如点头、微笑等）。交谈完毕，可对所交谈内容作一小结，并征求患者意见。使患者有机会反思是否还有其他情况未讲出来，或检查护士的理解是否正确。交谈结束时向患者致谢“谢谢你，耽误你的时间了。”除此之外，还要恰当的使用沟通方式如语言沟通、非语言沟通，灵活地使用沟通技巧。3.护理体格检查：是评估中收集客观资料的方法之一。护理体检是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对患者进行全面的体格检查。体检是一种系统地运用望、触、叩、听这四种技能来收集资料的方法。护士给患者做体格检查时首先记录患者的外观和健康状况，如体态、步态、精神和营养状况、语言能力等。然后测量患者的生命体征、身高、体重。最后，按从头到脚的方法进行体检。给患者做体检时，不仅要检查身体各部位，而且要比较身体左右两边的检查结果，以便找出病理体征。通过护理体检，可以更细致、更全面地了解患者的整体健康状况。但护理体检的目的是为了收集与护理有关的生理资料。因此，护士进行身体检查时必须明确以护理为重点，如果护士获得的资料只是为了将有关的发现报告给医生，而护士自己不能够采取任何措施那么护士或许应该将这一部分的检查留给医生去做。4.查阅收集资料的方法还包括查阅病历（包括门诊、既往住院病历、现在住院病历）、各种医疗、