病毒性肝炎的护理

病毒性肝炎的护理第一页，共八十五页，2022年，8月28日病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.3亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌广东乙肝病毒感染者达1000万以上，发病率为全国之最。第二页，共八十五页，2022年，8月28日第三页，共八十五页，2022年，8月28日病毒性肝炎学习目标1.能分析乙肝两对半检查常见的模式及临床意义。2.掌握各型肝炎的流行病学特点。3.掌握各型肝炎的诊断方法，以乙肝为重点。4.掌握各型肝炎的治疗原则及护理措施，以重型肝炎为重点。第四页，共八十五页，2022年，8月28日一、肝炎与病毒性肝炎概念二、病原学及血清学检查三、护理评估

（一）流行病学资料（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点四、常见护理诊断五、护理目标六、护理措施七、预防病毒性肝炎课件目录第五页，共八十五页，2022年，8月28日

一、肝炎与病毒性肝炎概念第六页，共八十五页，2022年，8月28日（一）肝炎概念及病因肝炎：广义是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病因如下：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝:临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、内分泌治疗药物等其他自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病、工业化学物中毒第七页，共八十五页，2022年，8月28日病毒性肝炎的分类：嗜肝病毒（VH）黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)（二）病毒性肝炎分类及概念病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。第八页，共八十五页，2022年，8月28日目前已知嗜肝病毒有以下5种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）（二）病毒性肝炎分类及概念第九页，共八十五页，2022年，8月28日（二）病毒性肝炎分类及概念病毒性肝炎：简称肝炎，是由多种肝炎病毒（嗜肝病毒感染多见）引起的以肝炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。临床表现：乏力、纳差、厌油腻食物、肝脾肿大、肝功能异常，部分病例黄疸。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。第十页，共八十五页，2022年，8月28日

二、病原学及血清学检查第十一页，共八十五页，2022年，8月28日病原学及血清学检查甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病原学第十二页，共八十五页，2022年，8月28日甲型肝炎病毒（HAV）1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的病原学HAV一个血清型球形颗粒无包膜第十三页，共八十五页，2022年，8月28日甲肝抵抗力HAV对乙醚、酸、热(60℃1h)稳定，在－20℃贮存数年仍保持感染性。HAV经高压(121℃20min)、煮沸５min)、干热(180℃1h)、甲醛(1∶4000、37℃3d)以及氯(10ppm～15ppm、30min)等处理均可使之灭活。HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。病原学第十四页，共八十五页，2022年，8月28日甲肝血清（病原）学检查抗－HAVIgM是诊断HAV早期急性感染的指标。抗－HAVIgG是保护性抗体，是产生免疫力的标志。病原学1、HAV为单股正链

RNA病毒，抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出。2、HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。3、感染后免疫力持久。第十五页，共八十五页，2022年，8月28日乙型肝炎病毒（HBV）1963年在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原。1968年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原。1970年D.S.Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即Dane颗粒。从而HBV被确认。病原学第十六页，共八十五页，2022年，8月28日

①小球形颗粒，直径22nm；

②管形颗粒，直径22nm，长度在50～700nm之间；

③大球形颗粒，即Dane颗粒，直径42nm。病原学乙型肝炎病毒（HBV）第十七页，共八十五页，2022年，8月28日乙型肝炎病毒（HBV）

Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病原学第十八页，共八十五页，2022年，8月28日HBV抵抗力HBV对理化因素的抵抗力相当强：对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚有抵抗性。高压灭菌(121℃15min)、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。病原学第十九页，共八十五页，2022年，8月28日乙肝三对抗原-抗体系统HBsAgHBsAb或抗-HBsHBeAgHBeAb或抗-HBeHBcAb或抗-HBcHBcAg病原学第二十页，共八十五页，2022年，8月28日HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg

出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎6个月内可消失慢性肝炎/慢性携带者可持续阳性临床意义：具有抗原性，不具有传染性。是HBV早期感染的标志，即说明体内有HBV。产生抗-HBs。病原学第二十一页，共八十五页，2022年，8月28日HBV血清标志物及其临床意义（2）HBsAb/抗-HBs

出现时间：在急性感染后期或HBsAg消失后出现，是乙肝中三个抗体中唯一的保护性抗体（中和抗体）临床意义：HbsAb(+)提示既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。病原学第二十二页，共八十五页，2022年，8月28日HBV血清标志物及其临床意义（3）HbeAg

出现时间：在HBsAg呈阳性后不久可出现。临床意义：具有独特的抗原性，具有强传染性。是急性活动性感染的早期指标，在感染的高峰出现。提示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。

即：HBeAg是病毒复制和有很强传染性的标志。病原学第二十三页，共八十五页，2022年，8月28日（4）HBeAb/抗-Hbe

出现时间：随着HBeAg的消失而出现。临床意义：HBeAb出现也就是HbeAg转阴；标志着病毒复制减少，传染性降低；表示病情好转。

HBeAb长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝Ca。HBV血清标志物及其临床意义病原学第二十四页，共八十五页，2022年，8月28日（5）HBcAg临床意义：主要存在于HBV感染的肝细胞内DANE

颗粒核心中，具有强的抗原性和传染性，提示急性感染。血液中没有游离的

,一般血清学方法检测不到HBV血清标志物及其临床意义病原学第二十五页，共八十五页，2022年，8月28日（6）HBcAb/抗-HBc

持续时间：6～18个月临床意义：传染性减弱的标志。抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。HBV血清标志物及其临床意义病原学第二十六页，共八十五页，2022年，8月28日（7）HBVDNA

是病毒复制和有传染性最直接的证据。定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及疗效判断。（8）DNAP（DNA聚合酶）：

是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。

具有强传染性。提示病毒活动性复制；病情较重，预后较差。HBV血清标志物及其临床意义病原学第二十七页，共八十五页，2022年，8月28日乙肝的抗原、抗体系统HBsAg最早出现血清学标志抗-HBs一种保护性抗体，3-6个月开始出现，可持续多年（曾感染过已恢复；接种疫苗）HBeAgHBV活动性复制和传染性标志抗-HBe传染性减弱的标志HBcAg存在于受感染肝细胞核中，血液中检测不到，阳性表示有传染性抗-HBc传染性减弱的标志HBV-DNA最敏感最直接的HBV感染指标第二十八页，共八十五页，2022年，8月28日乙肝两对半检测结果分析HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染、无症状携带者+-+--急、慢性乙肝、传染性强，无症状携带者+-+-+急、慢性乙肝（传染性强）大三阳+--++急性感染趋向恢（小三阳）-+-++既往感染恢复期-+-+-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”-+---既往感染或接种疫苗第二十九页，共八十五页，2022年，8月28日乙肝“两对半”分析举例如果HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc五项全部是阴性呢？未感染过乙肝，属正常状态。建议注射乙肝疫苗，获得被动免疫。第三十页，共八十五页，2022年，8月28日丙肝、丁肝、戊肝HCV

又称“输血后或体液传播型的非甲非乙型肝炎病毒”为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。HDV

RNA病毒，是一种缺陷病毒，必须有HbsAg的存在才能复制。HEV

RNA病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。

病原学第三十一页，共八十五页，2022年，8月28日新近发现的肝炎相关病毒庚型肝炎病毒（HGV）输血传染性病毒（TTV）

它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是TTV的感染未发现对人体有致病性。病原学第三十二页，共八十五页，2022年，8月28日

三、护理评估第三十三页，共八十五页，2022年，8月28日（一）流行病学资料1、传染源2、传播途径3、人群易感染性4、流行病学特征

第三十四页，共八十五页，2022年，8月28日甲型、戊型肝炎

传染源：患者和隐性感染者。

患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均有传染性。流行病学第三十五页，共八十五页，2022年，8月28日甲型、戊型肝炎传播途径：粪-口途径。粪便污染水源或食物可致暴发流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。

流行病学暴发：一个集体单位或一定地区范围内，在短期内突然发生很多同类传染病人。第三十六页，共八十五页，2022年，8月28日“谈肝色变”

1988年上海甲肝爆发事件

1988年1月19日，甲肝病人骤增；1988年3月18日，急性病人达292,301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。第三十七页，共八十五页，2022年，8月28日乙型、丙型、丁型肝炎乙型肝炎传染源：急慢性乙肝患者，隐性感染者，

HBsAg无症状携带者（危害性更大）丙型肝炎传染源：急慢性丙肝患者，隐性感染者，无症状携带者；丁型肝炎传染源：急慢性丁肝患者，隐性感染者，无症状携带者；流行病学第三十八页，共八十五页，2022年，8月28日乙型、丙型、丁型肝炎传播途径１、血液、血制品传播

２、医源性传播

注射、手术采血、拔牙内窥镜检查预防接种针刺、纹身、各种医疗器具、工作人员的手流行病学第三十九页，共八十五页，2022年，8月28日３、母婴传播（丁肝少见）围产期、分娩新生儿接触或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物。宫内感染(＜10%)，母乳、体液或密切接触而传播。流行病学乙型、丙型、丁型肝炎传播途径第四十页，共八十五页，2022年，8月28日４、接触传播唾液传播、牙刷、洗澡刷子、剃须刀。性传播尤其男性同性恋传播HBV。尿液、鼻液、汗液和粪-口传播的可能性很小。流行病学乙型、丙型、丁型肝炎传播途径第四十一页，共八十五页，2022年，8月28日传染源总结病人（急性感染）、隐性感染者→甲、戊病人、隐性感染者、携带者→乙、丙、丁乙肝的主要传染源是乙肝携带者及慢性乙肝患者流行病学第四十二页，共八十五页，2022年，8月28日传播途径总结甲、戊→粪、口乙、丙、丁→母婴、血液、性流行病学第四十三页，共八十五页，2022年，8月28日人群易感性

甲肝：感染后免疫力一般可维持终生。乙肝：HbsAb(+)可维持较长时间。丙肝：抗-HCV并非保护性抗体。丁肝：抗-HDV

并非保护性抗体。戊肝：抗-HEV-IgG维持时间约1年，故可反复感染。流行病学第四十四页，共八十五页，2022年，8月28日流行病学特征

各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲、戊肝的暴发流行多见于秋冬季节，雨水多、洪水泛滥的季节。甲→儿童多，戊→成人多流行病学第四十五页，共八十五页，2022年，8月28日（二）身体状况潜伏期：甲肝5-45天，平均30天；

乙肝30-180天，平均70天；丙肝15-150天，平均50天；丁肝28-140天，平均30天；戊肝10-70天，平均40天。第四十六页，共八十五页，2022年，8月28日1.症状甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎。乙型、丙型和丁型除了急性，慢性肝炎更常见。

5种肝炎病毒之间可出现重叠感染或混合感染，导致病情加重。（二）身体状况第四十七页，共八十五页，2022年，8月28日（1）急性肝炎（2）慢性肝炎（3）重型肝炎（4）淤胆型肝炎（5）肝炎肝硬化1、症状（病毒性肝炎的临床类型）

身体状况第四十八页，共八十五页，2022年，8月28日

（1）急性肝炎

（2）慢性肝炎

急性无黄疸型急性黄疸型轻度中度重度病毒性肝炎的临床类型身体状况第四十九页，共八十五页，2022年，8月28日

（3）重型肝炎（4）淤胆型肝炎（5）肝炎肝硬化急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎病毒性肝炎的临床类型身体状况第五十页，共八十五页，2022年，8月28日（1）急性肝炎：黄疸型、无黄疸型

急性黄疸型肝炎黄疸前期5-7天，传染性最强，ALT升高，食欲减退，厌油，恶心等黄疸期2-6W，胆红素升高，尿胆红素+，尿色如茶，巩膜和皮肤黄染。肝大，轻压痛及叩击痛。恢复期平均持续4W，肝功能恢复正常急性无黄疸型肝炎占90%，主要表现为消化道症状，不容易被发现，是很容易被忽略的重要传染源。身体状况第五十一页，共八十五页，2022年，8月28日急性肝炎（黄疸型）目黄身黄尿黄

身体状况第五十二页，共八十五页，2022年，8月28日（二）慢性肝炎：

病程超过半年。常见乙、丙、丁肝炎。症状：反复乏力、纳差、恶心。体征：肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大。

身体状况第五十三页，共八十五页，2022年，8月28日黄疸及肝病面容

慢性肝炎身体状况第五十四页，共八十五页，2022年，8月28日蜘蛛痣

慢性肝炎身体状况第五十五页，共八十五页，2022年，8月28日肝掌

慢性肝炎身体状况第五十六页，共八十五页，2022年，8月28日第五十七页，共八十五页，2022年，8月28日（3）重型肝炎重型肝炎分型急性起病急，10天以内出现肝性脑病，肝脏明显缩小，肝臭。亚急性10天以上，腹水明显。慢性在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发展。临床表现肝衰竭黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/l；肝脏缩小；出血倾向，凝血酶原时间是<40%。身体状况第五十八页，共八十五页，2022年，8月28日

（4）淤胆型肝炎

又称毛细胆管类型肝炎表现：肝内胆汁淤积，黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅或灰白色（陶土样粪便）。身体状况第五十九页，共八十五页，2022年，8月28日（5）肝炎肝硬化在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。身体状况第六十页，共八十五页，2022年，8月28日（四）辅助检查肝功能检查：1、ALT（谷丙转氨酶）是判定肝细胞损害的重要指标。

AST（谷草转氨酶），ALP（碱性磷酸酶）；2、总蛋白TP、白Pr、球pr、A/G；3、总胆红素TBILI、直胆IBILI、间胆DBILI；4、凝血酶原时间PTA与肝损害程度成反比，可用于肝衰竭临床诊断及预后判断。肝衰竭时PTA常＜40%。5、血氨浓度检测：并发肝性脑病时可有血氨升高。第六十一页，共八十五页，2022年，8月28日（五）治疗急性肝炎

1、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理。

2、药物护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等。降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、降酶灵等。退黄：消炎利胆片等。

3、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等。第六十二页，共八十五页，2022年，8月28日（五）治疗慢性肝炎

1、活动期静养、稳定期动静适宜，饮食清淡。

2、护肝、降酶、退黄对症治疗及VitB、C、肌苷。

3、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀）泛昔洛韦等。

4、增强免疫力：胸腺肽等。第六十三页，共八十五页，2022年，8月28日（五）治疗

重型肝炎1、一般支持疗法：绝对卧床，低蛋白饮食，补充能量：VitB、VitC，输白蛋白或新鲜血浆，注意水、电解质平衡。

第六十四页，共八十五页，2022年，8月28日（五）治疗2、对症治疗：

1）护肝+降酶+退黄

2）治疗肝性脑病：降血氨及减少氨生成

3）维持氨基酸平衡：肝安

4）防治脑水肿：甘露醇

5）防出血：VitK1、凝血酶原、奥美拉唑

6）防治肾功能不全：低右、多巴胺等

7）防治感染：抗生素

8）控制腹水：利尿剂

9）促进肝C再生：促肝C生长素第六十五页，共八十五页，2022年，8月28日（五）治疗淤胆型肝炎护肝及退黄为主，可用激素退黄

肝炎肝硬化

第六十六页，共八十五页，2022年，8月28日四、护理诊断第六十七页，共八十五页，2022年，8月28日护理诊断1、体温过高与肝炎病毒复制感染有关。2、活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。3、营养失调，低于机体需要量与发热、摄入减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。第六十八页，共八十五页，2022年，8月28日护理诊断4、焦虑与缺乏肝炎的知识、病痛导致的不适感、病情反复、久治不愈、担心预后及害怕传染家人等有关。5、有组织完整性受损的危险与胆盐沉积刺激皮肤引起瘙痒，凝血因子缺乏导致出血倾向，病重、长期卧床有关。第六十九页，共八十五页，2022年，8月28日五、护理目标第七十页，共八十五页，2022年，8月28日护理目标病人活动耐力增强；食欲增加，营养状态改善体温恢复正常；能正确认识疾病，主动有效控制焦虑情绪；并发症得到有效防治。

第七十一页，共八十五页，2022年，8月28日六、护理措施第七十二页，共八十五页，2022年，8月28日护理措施1、维持正常体温；2、合理休息；3、加强营养，合理饮食；

（1）急性肝炎：清淡、易消化、富含纤维素的流质。

（2）慢性肝炎：

（3）重型肝炎：肝性脑病者限制或禁食蛋白质。

1）合并腹腔积液、少尿者：

2）腹胀者：

3）有糖尿病倾向及肥胖者：

第七十三页，共八十五页，2022年，8月28日护理措施4、心理护理解释病情发展，指导病人保持乐观、豁达的心情。5、皮肤护理保持皮肤清洁，床褥、内衣整洁；根据病情，采取不同皮肤护理措施。第七十四页，共八十五页，2022年，8月28日七、预防第七十五页，共八十五页，2022年，8月28日预防

1、控制传染源

甲肝、戊肝———消化道隔离乙肝～丁肝———血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼师、美容师2、切断传染途径

第七十六页，共八十五页，2022年，8月28日预防3、保护易感人群

主动免疫

甲肝：基因工程疫苗已应用于临床乙肝：新生儿接种

0-1-6方案（易产生抗体）被动免疫

甲肝：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等乙肝：高效价乙肝免疫球蛋白第七十七页，共八十五页，2022年，8月28日预防注意：1、甲肝疫苗尚处于基础研究阶段，免疫球蛋白的预防效果也不肯定。

2、丙肝、丁肝及戊肝尚无疫苗。第七十八页，共八十五页，2022年，8月28日复习思考题1、乙肝五项及其在临床诊断中有何意义？2、五型肝炎各通过什么途径传播？第七十九页，共八十五页，2022年，8月28日选择题1、急性病毒性肝炎的临床表现不包括（）A疲乏B腹胀C黄疸D肝脾大E腹水2、患者男性，2周前进食海产品后出现乏力、食欲减退、巩膜黄染，ALT增高，HBsAg(-)，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(-)。最可能的诊断是（）A急性甲型病毒性肝炎B急性乙型病毒性肝炎C急性丙型病毒性肝炎D急性丁型病毒性肝炎E急性戊型病毒性肝炎第八十页，共八十五页，2022年，8月28日3、患者男性，37岁，因近1周食欲减退，上腹部不适，疲乏无力，伴巩膜及皮肤黄染2天。既往体健。入院3天后出现嗜睡，有扑翼样震颤，肝未扪及。血清总胆红素200umol/L,血清丙氨酸氨基转移酶150u/L，血清HBsAg(+)，此病人的肝炎类型是（）A急性黄疸型乙型肝炎B淤胆型肝炎C急性重型乙型肝炎D亚急性重型乙型肝炎E慢性重型乙型肝炎第八十一页，共八十五页，2022年，8月28日4、对重型肝炎临床诊断及预后判断有重要意义的是（）

A黄疸进行