高级班第2讲-老年糖尿病(网络版)

本讲内容老年糖尿病概述定义、流行病学及临床特点老年糖尿病的临床治疗第一页，共20页。老年人是糖尿病的高发人群1.Downloadfrom2.YangWY,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.2007-2008年由中华医学会组织的全国2型糖尿病患病率调查2患病率(%)>20岁>20岁>65岁>60岁2011年由美国CDC、国立卫生研究院、ADA共同公布的全国糖尿病简报1第二页，共20页。未来20年将有更多老年糖尿病患者

2030年低收入国家较低的中收入国家较高的中收入国家高收入国家

2011年低收入国家较低的中收入国家较高的中收入国家高收入国家20-79岁的成人糖尿病患者数WhitingDR.DiabetesResClinPract.2011;94(3):311-21世界银行收入机构在2011和2030年根据年龄估计的糖尿病人数第三页，共20页。什么是老年糖尿病老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定大于65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第四页，共20页。老年糖尿病的临床特点绝大多数为2型糖尿病，异质性大：患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况以及医疗支持、对治疗的预期以及预期生存期均不同随年龄增加，听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降，应关注运动治疗风险、重复用药或遗漏用药可能新发者可无明显症状：多起病缓慢，无症状或者症状不明显多在常规体检或因出现并发症、伴发病检查血糖或者尿糖时发现，因此，一经诊断，应该进行全面而细致的并发症筛查中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第五页，共20页。老年糖尿病患者发生急性并发症症状不典型，往往与其他疾病伴发，易误诊或漏诊，死亡率高于一般人群老年糖尿病患者发生急性并发症的特点高血糖高渗综合征：多发生于老年人，半数以上无糖尿病病史糖尿病酮症酸中毒：多在感染、胰岛素治疗中断的情况下诱发乳酸酸中毒：在肝肾功能减退、心肺功能异常时易发，尤其服用苯乙双胍者中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第六页，共20页。老年糖尿病患者合并慢性并发症的特点累及器官特点心脑血管病变大血管病变以广泛、严重动脉粥样硬化为主，临床症状轻或者缺如，是致残致死的主要原因肾脏病变GFR下降、血肌酐及尿微量白蛋白水平改变，但往往不能确切反映肾脏情况视网膜病变病变随年龄增大而增加，多与肾脏病变同时存在神经系统病变随年龄增大而增加，神经系统形态和结构改变，认知功能减退其他白内障、青光眼、耳聋、运动受限，跌倒或骨折风险明显增加中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第七页，共20页。伴有老年综合征的特点定义：易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一系列临床症候群危害：严重影响老年人生活质量，影响治疗方案的确定和预后，成为控糖的障碍对策：注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的协同效应鼓励进行功能恢复训练，心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖发生中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第八页，共20页。本讲内容老年糖尿病概述定义、流行病学及临床特点老年糖尿病的临床治疗第九页，共20页。老年糖尿病患者HbA1C控制越差则出现并发症或死亡的风险越高HuangES,etal.DiabetesCare2011;34:1329–1336美国大型回顾性分析71,092例老年T2DM患者：60至69岁患者，A1C水平在7.0-7.9%之间死亡率最低当A1C≥7.0%时，所有60岁以上组A1C水平与并发症呈正相关，但无明确的界限值当A1C超过8.0%，所有60岁以上组并发症或死亡的风险更高第十页，共20页。老年糖尿病患者的血糖、血压控制目标推荐——强调个体化患者健康状况理由A1C(%)FPG(mmol/l)睡前血糖(mmol/l)血压(mmHg)没有共存疾病预期生存长<7.55-7.25-8.3<140/80合并多种慢性疾病；2种以上日常活动依赖辅助、轻到中度的认知障碍预期生存中等，治疗负担重，低血糖、摔倒发生<8.05-8.35.6-10<140/80慢性疾病终末期或需要长期护理；2种以上日常活动依赖辅助、中到重度的认知障碍预期生存期短，治疗获益不明确<8.55.6-106.1-11.1<150/90BlaumC,MedCare.Apr2010;48(4):327–334.KirkmanM,DiabetesCare2012;35:2650–2664美国密歇根大学健康和退休研究项目结果第十一页，共20页。制定治疗方案时注意老年糖尿病患者的低血糖反应K.matyka

et,al.DiabetesCare.1997(2):135-141老年人年轻人P值症状所有症状3.0±0.23.6±0.10.02自觉症状2.8±0.23.4±0.10.02神经性症状2.8±0.22.8±0.20.83认知反应反应时间3.0±0.22.6±0.10.07*反应准确性2.8±0.12.8±0.11.0任何改变3.0±0.22.8±0.10.27血糖(mmol/L)：均数±标准差.*为低估反应时间自觉症状包括：出汗、焦虑、发抖、心悸、耳鸣神经症状包括：言语困难、意识障碍、头晕、易怒、嗜睡、视物模糊老年组(65±3岁)与年轻组(23±2岁)在血糖下降时比较四象限反应时间，两组在出现低血糖症状和认知障碍的血糖值不同，有统计学差异。提示：老年人相比年轻人在发生低血糖症状时血糖水平更低，危险性更大第十二页，共20页。老年糖尿病的治疗原则注重生活方式干预对改善预后的作用药物治疗与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点:服用多种药物时，药物间相互作用以及肝肾功能减退可能增加药物不良反应常用为口服降糖药，在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化的控制目标，达到适度的血糖控制尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂，血压及抗凝治疗所获得的益处甚至大于严格的血糖控制KnowlerWC,et,al.Lancet2009;374:1677–1686中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第十三页，共20页。老年糖尿病口服药物治疗需要考虑的因素血糖控制水平对肝肾功能的影响服用方便性及耐受性与其他药物间的作用低血糖风险第十四页，共20页。口服降糖药物在老年糖尿病患者的应用药物种类作用特点老年糖尿病中应用的注意事项主要以促进胰岛素分泌为主要作用磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平低血糖风险相对其他口服药高，特别在老年和肝肾功能不全患者，易出现体重增加格列奈类刺激胰岛素的早相分泌而降低餐后血糖低血糖风险较磺脲类轻，中国人群荟萃分析显示降低HbA1C优于磺脲类和安慰剂，可在肾功能不全患者中使用二肽基肽酶-4抑制剂抑制DPP-4，升高内源性GLP-1；抑制胰高糖素分泌肾功能异常患者使用需要调整剂量通过其他机制降低血糖二甲双胍减少肝糖输出；改善外周胰岛素抵抗联合胰岛素或促胰岛素分泌剂可导致低血糖，可发生胃肠道不良反应，禁用于肾、肝功能不全，严重感染，缺氧或接受大手术患者噻唑烷二酮增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性联合胰岛素或者促胰岛素分泌剂可导致低血糖，可出现体重增加和水肿，有增加骨折和心力衰竭风险α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖胃肠道反应如腹胀，排气，在老年人中无需调整剂量，不增加低血糖发生风险中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第十五页，共20页。老年糖尿病合并肾脏病变的口服药物治疗老年糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)是一个数量庞大且不容忽视的人群，患者预后较仅有T2DM或仅有CKD患者更差，应重视其口服降糖药的正确选择和规范使用一旦GFR<60ml／(min·1.73m2)，大多数口服降糖药的药代动力学特征将会改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加在临床实践中，T2DM合并CKD患者应监测血糖，依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖风险2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病.2013;21(10):865-870.第十六页，共20页。2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病.2013;21(10):865-870.口服降糖药在T2DM合并CKD的使用推荐——中国专家共识CKD,慢性肾脏病第十七页，共20页。胰岛素治疗老年糖尿病患者疗效与其他年龄类似韩国PRESENT研究入组6831例T2DM患者，其中年龄>65岁为1720例（30%），给予门冬胰岛素30治疗6个月，结果显示>65岁患者在HbA1C以及FPG下降程度与<65岁患者相似JiangHC,DiabetesObesMetab.2009;11(1):20–26.*与基线相比，P<0.0001第十八页，共20页。小结老年糖尿病是包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，在2型糖尿病总人群比例较高，未来有增高趋势老年糖尿病以2型糖尿病为主，其特点异质性大，多合并急、慢性