儿科-液体疗法规范

液体疗法南方医院儿科陈佳奇儿童体液平衡的特点小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。体液的总量和分布：血浆组织间隙细胞内细胞外液细胞内液不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄体液总量血浆间质液细胞内液足月新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45体液的电解质组成：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等细胞内液：K+

、Mg2+

、HPO42–、蛋白质儿童水代谢的特点：水的需要量相对较大、交换率高体液平衡调节功能不成熟小儿每日水的需要量

年龄需水量(ml／kg)<1岁120~1601～3岁100~1404～9岁70~11010—14岁50~90水的排出肾(尿)途径排出水分皮肤和肺的不显性失水消化道(粪)排水极少量的水贮存体内供新生组织增长肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。

水、电解质平衡紊乱脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。

脱水性质根据水和电解质的相对丢失量：等渗性脱水血清钠130～150mmol／L低渗性脱水血清钠＜130mmol／L高渗性脱水血清钠＞150mmol／L程度失水量%精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度5%稍差有轻稍少稍干略干稍凹稍陷温无略烦躁中度5-10%萎靡少

明显

减少干燥干燥凹陷

下陷稍凉不明显烦躁苍白重度＞10%淡漠

无烦躁无干燥极干明显明显厥冷有，脉细

昏迷

花纹凹陷下陷血压下降弹性差等渗性脱水的临床表现与分度钾平衡紊乱低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻痹、碱中毒、反常性酸性尿高钾血症：室颤、停搏、肢体肌肉无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神萎靡、嗜睡酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸中毒液体疗法具体实施常用液体：

非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐非电解质溶液:

葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症0.9%氯化铵：等张液，用于纠正低氯性碱中毒常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例简易配制(ml)(张力）NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB2:1等张含钠液2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

1:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液

(1/4张)50097.5混合溶液：

标准成分每升含量

NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g

葡萄糖2%20g该配方中各种电解质浓度为：Na+90mmol/L，K+20mmol/L，C1-80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，总渗透压为330mOsm/L，电解质渗透压220mOsm/L张力:2/3张口服补液盐（ORS)

口服补液盐oralrehydrationsalt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分 含量(克) NaCl2.6枸橼酸钠

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L，电解质渗透压170mOsm/L2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失量枸橼酸钠/NaHCO3纠酸口服补液盐oralrehydrationsalt(ORS)口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50～80ml/kg中度:80～100ml/kg 8～12h内将累积损失补足，少量多次；注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。补充继续损失量:丢多少补多少一般为每日30ml/kg静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者。

原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙三定：补液总量补液种类补液速度静脉补液定量累积损失继续损失生理需要量累积损失量治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增减。生理需要量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天60～80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。

累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低渗等渗高渗定速第一天的补液方法10～4060～80定性等渗性脱水:1/2张液2:3:1液低渗性脱水:2/3张液4:3:2液高渗性脱水:1/3～1/41:4液张液

累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速1/2～2/3张1/5张或生理维持液第一天补液：

累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗等渗高渗定速8～12小时12～16小时

8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天补液：扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠

20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30～60分钟内静脉注入。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。补液速度补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度=总量-扩容量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：8～12小时内滴完，约8～10ml/（kg·h），高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段：脱水已基本纠正,补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2～1/3张含钠液速度：余下的12～16小时输完，约为5ml/（kg·h）。

累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速8～12小时补完12～16小时补完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h10～4060～801/2～2/3张1/5张或生理维持液第一天补液：

中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。纠正酸中毒经验补碱:

5%NaCO35ml/kg或1.4%NaCO3

20ml/kg

可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)5%NaCO31ml=0.6mmol碱扣除已补入碱量纠正酸中毒先补计算量的1/2根据CO2CP结果补碱:

碱性液的mmol数

=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×体重(kg)5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×体重(kg)

=(18-CO2CPmmol/L)×1×体重(kg)5%NaCO3(ml)=I-BEI0.5BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节；5%NaCO31ml=0.6mmol碱举例：患儿10kg，

CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml数：（18-13)×10＝50ml纠正低血钾

补钾量:

每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)

即10％KCl２～３ml/kg严重缺钾者：

每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)

即10％KCl３～４ml/kg

轻症患者可口服补钾见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.15～0.3%（<0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6～8小时；静脉补钾时间：4～6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）。补钾原则（注意事项）：纠正高血钾血钾6-6.5mmol/l、心电图正常予以阳离子交换树脂、排钾利尿剂血钾＞6.5mmol/l或心电图异常：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg静注+10%葡萄糖酸钙10~20ml静滴；胰岛素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透纠正碱中毒去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。出现抽搐：

10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.2～0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！钙、镁补充主要补充生理维持液和继续损失量

生理维持量：60～80ml/kg1/5张

继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补1/2～1/3张液体12～24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第二天补液：第二天补液：补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。补液要求一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。治疗效果的观察

尿量前囟泪大便量皮肤弹性临床应用：患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。T38℃,体重10kg。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。实验室检查：大便：

WBC０～１／HPK+3.0mmol/LNa+135mmol/LCl-104mmol/LPH7.30HCO3-9mmol/L诊断？诊断婴幼儿腹泻伴重度脱水等渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒重度脱水伴循环不良2：1等张液扩容，20～30ml/kg，需200~300ml2份NS200ml+1份1.4%NaHCO3100ml(5%NaHCO325ml+10%GS75ml)，30~60分钟内快速滴入补充累积损失

重度：100~120ml/kg（扣除扩容量）共700~900ml总量等渗性：

3：2：1液液体在8～12小时完成

10%GS450ml0.9%NS300ml1.4%NaHCO3150ml5%NaHCO338ml10%GS112ml纠酸5%NaHCO35ml/kg或1.4%的NaHCO320ml/kg可提高CO2CP5mmol/L或10Vol%病儿HCO3-9mmol/L，10kg，需补碱（18-9）×10＝90ml的5%SB需补碱90-25-38=27ml5%NaHCO327ml10%GS80ml继续损失和生理需要总补液量：轻度

90~120ml/kg中度

120~150ml/kg重度

150~180ml/kg尚需补300~600ml1/3~1/4张液

10%GS300ml0.9%NS100ml液体在12～16小时完成

需要说明的问题（1）为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补1/2渗液体呢？

所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（1/2-2/3张），生理需要（1/4-1/5张），3个部分各自张力相加平均后推算出来的。需要说明的问题（2）为什么实际输液往往要比计算值少？

患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充。需要说明的问题（3）营养不良伴腹泻的特点

皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高。多为低渗性脱水，补液中易出现低K、Ca、Mg。心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）。需要说明的问题（4）营养不良伴腹泻补液原则

总液量少1/3

用2/3张液体速度稍慢及时补K、Ca

根据病情及时调整补液量，充分估计机体的调节能力需要说明的问题（5）为何低渗性脱水可快补，而高渗性脱水则要慢补？学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少（补充累积损失）1/4和1/3。肺炎、心肾功能损伤伴腹泻，总量减少1/3-1/4。课堂作业（1）在脱水病人中，最易出现重度脱水或休克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能脱水？鉴别中、重度脱水最主要的鉴别要点是什么？营养状况对脱水判断有何影响。课堂作业（2）一个刚入院的腹泻患儿，你如何快速判断他的脱水程度？病儿血Na、140、126、152mmol/L，各属于什么性质脱水，各选用什么张力的液体？如何配制？课堂作业（3）脱水补液总量是根据哪几个方面的需要制订的？为什么等渗性脱水补液多采用1/2渗的液体。在腹泻患儿的补液中，输液速度有何要求？过快过慢的危害？课堂作业（4）ORS液口服期间，应该如何补钾？此溶液适应症。如何观察补液效果。课堂作业（5）补液原则是什么？在输液困难情况下，如何补液谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×10